Göran Stenberg

Med produktivitetavses mängden producerade tjänster eller prestationer sett till resursinsatsen. Det kan exempelvis handla om antal läkarbesök per läkare. Produktiviteten säger inget om värdet eller effekten av de tjänster som utförs, det vill säga om patienterna blev friskare och/eller nöjda.

Med effektivitet avses vilka resultat som uppnås i förhållande till insatta resurser, till exempel att en behandling av ett visst slag resulterar i bättre hälsa hos patienten. Effektivitet handlar således om att använda tillgängliga resurser på bästa sätt utifrån de mål som finns för verksamheten. Effektivitet inbegriper därför en rad olika typer av nyckeltal. Med begreppet på bästa sättavses att resurserna ska användas till rätt saker, på rätt sätt och i rätt tid dvs som Socialstyrelsen har definierat begreppen, att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att bidra till målen om en god hälsa hos befolkningen.

I litteraturen finns olika teorier kring effektivitet och ansatser för att minska ”slöseriet” av onödiga åtgärder. Inom forskningen beskrivs exempelvis effektivitet utifrån tre olika nivåer där målet bör vara att minska/få bort slöseri ”waste” på tre nivåer.

  • På individnivån handlar det om att undvika dubbelarbete, omarbete, onödiga aktiviteter, transporter, väntetider, mm
  • På vårdgivarnivån är målet en effektiv patientprocess (ibland kallat vårdkedja, vårdprocess dvs. smidiga flöden mm) som når förväntade resultat för varje enskild patient.
  • På systemnivå innebär ett undvikande av ”waste” en genomtänkt strategi för rätt prioritering av insatta resurser, rätt struktur, organisation, arbetsmetoder, tekniker och inte minst rätt kompetenser.

Generellt är det svårare att fånga effektiviteten jämfört med produktiviteten. Produktivitet har inte heller någon automatisk koppling till effektivitet. Det finns situationer där höjd produktivitet – till exempel kortare vårdtider står i konflikt med en god effektivitet sett till risken för onödiga återinskrivningar i sluten vård.

Det är framför allt hälso- och sjukvårdslagen och kommunallagen som föreskriver att hälso- och sjukvårdsvårdsverksamheter ska utföras på ett kostnadseffektivt sätt.

I hälso- och sjukvårdslagen (28§ HSL) heter det att ”Ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet”. Enligt 2 a § innebär uppfyllandet av kraven på en god vård särskilt att;

  1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,
  2. vara lätt tillgänglig,
  3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
  4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen,
  5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården.

Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Lag (2014:822). Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Lag (1996:787).

Kommunallagen fastställer att all offentligt finansierad verksamhet ska utövas med ”god ekonomisk hushållning”.Enligt 1 § ska kommuner och landsting ha en god ekonomisk hushållningi sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juridiska personer. Fullmäktige ska besluta om riktlinjer för god ekonomisk hushållning för kommunen eller landstinget. Budgeten ska upprättas så att intäkterna överstiger kostnaderna. Lagen kräver även att den kommunala redovisningen ska vara balanserad. 

Iakttagelser från verkligheten

Ett dilemma inom sjukvården i Sverige finns i konflikten mellan Kommunallagen och fullmäktiges rätt att uttaxera skatt för att finansiera verksamheter – och – Hälso- och sjukvårdslagen som tydligt anger verksamhetschefers och olika legitimerade yrkesgrupper ansvar för kvaliteten i vården.

Styrningen och finansieringen är politisk med hjälp av administrativa handläggare som både bereder beslutsärenden och sedan effektuerar dem.

Verksamheterna med alla vårdprofessionella ska följa de politiska besluten samtidigt som HSL utkräver medicinskt ansvar.

Politiken har lokala ansvarsområden. Olika partiers kamp om makten har ökat splittringen genom åren och påverkat möjligheterna i styrningen av finansiering och uppföljning av verksamheterna.

De vårdprofessionella lever i en global utvecklingsmiljö där konkurrens och samarbete präglar FOU och nya medicinska upptäckter, metoder och tekniker inklusive utrustning och digitalisering som skapar ständigt bättre möjligheter att tillgodose patienternas behov.

Avgörande är att hålla balansen mellan uppdraget/finansieringen och utförandet/kvaliteten. Ofta sker detta inte och successivt har beslutsbefogenheter flyttats uppåt i hierarkin. Sjuttio- och åttiotalets decentraliserade ansvar och befogenheter till verksamhetschefer är ett minne blott och målet om ekonomi i balans överskuggar övriga målsättningar. Tilliten i organisationen har minskat efter hand i båda riktningarna – från de styrande till de vårdprofessionella och omvänt.

Kostnaderna för hälso- och sjukvården ökar för varje år bland annat beroende på ökad befolkning med allt fler äldre och ökande behov, nya medicinska metoder, ny medicinsk teknik med investeringsbehov inte minst i digitalisering och dyrbar apparatur samt kunskaps- och kompetensutveckling. Det sägs ofta i debatten att sjukvården kan göra mera för flera men att bristen på finansiering tvingar fram prioriteringar. En typ av resultatet är ökade köer till angelägna vårdinsatser. Ju tuffare prioriteringar desto längre köer.

Inom ett av våra stora landsting har finansieringen av hälso- och sjukvården ökat mellan åren 20012 – 20018 med sammanlagt 33,3 procent. Tillskotten har kunnat ske genom en skattehöjning, ökat skatteunderlag samt omfördelning av medel från andra landstingsverksamheter. Kostnaderna för samma period har ökat med 34,4 procent och har i stort sett följt finansieringen respektive år. Trots tillskotten i finansieringen redovisar landstinget ökande underskott varje år och i mångmiljardklassen för perioden. Verksamheten räknat i traditionella prestationer visar för samma period några år lägre volymer, något år oförändrade. Förutom kostnader för olika uppräkningar, löneökningar och nya satsningar finns det anledning att närmare analysera varför årliga tillskott också med syftet att reducera eller få bort föregående års underskott inte haft någon påtaglig effekt. Det finns säkert olika orsaker till detta. Några hänger ihop med  en allt besvärligare vårdplatssituation med svårigheter att rekrytera rätt kompetenser. Andra orsaker kan vara anslagsmodellens brist på incitament till förbättring. En tredje orsak kan vara bristen på en genomgripande vision, mål, strategi för hälso- och sjukvården som underlag för kraftfulla effektiviseringsåtgärder. Sammanfattningsvis kan konstateras att besparingskrav inte primärt bidragit till kostnadsminskningar. Det är snarare så att bristen på rätt kompetenser, svårigheter att rekrytera, stor personalomsättning, mertidsarbete och obalans mellan uppdrag och finansiering bidragit till svårigheter att hålla vårdplatser öppna och bemanna arbetspassen med rätt kompetens har bidragit till kostnadsökningar.

Varken kraven i kommunallagen eller hälso- och sjukvårdslagen ha uppfyllts!

Finns det då inget vi kan göra inom de resursramar som finns till hands? Jo, självklart! Landstingen har ju alltid möjlighet att förbättra finansieringen genom höjda skatter, även om detta tar emot som politisk åtgärd, eller att omdisponera pengar från andra icke sjukvårdsverksamheter inom landstingen. Eller så kan man fortsätta att försöka sänka kostnaderna genom diverse åtgärder allt från generella procentbesparingar till strukturella förändringar. Olika åtgärder har prövats med varierade resultat under de senaste fyrtio åren. Trots detta kvarstår eller ökar de ekonomiska problemen. Att höja skatterna har hittills inte visat sig bidra till några påtagliga förbättringar. Snarare är det så att nödvändiga effektiviseringsåtgärder betraktas som mindre angelägna när mer pengar tillförs hälso- och sjukvårdens verksamheter.

Behovet av förbättrad produktivitet och inte minst effektivitet är stort inom de flesta landsting, men

de saknar ofta rutiner och uppgifter om produktivitets- och effektivitetsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Produktivitet som antal producerade prestationer jämfört med insatserna är svåra att mäta då t.ex. en prestation som läkarbesök inte alltid kan jämföras mellan olika verksamheter eller olika läkare. I grunden är det läkarens eller den vårdprofessionellas arbetsmetod och patientens status och behov av insatser som avgör besökets omfattning. Ambitionerna att införa flera standardiserade vårdprocesser kan förbättra möjligheterna, men det är fortfarande patientens status som i slutänden avgör vilka insatser som är nödvändiga. Ändå fortsätter hälso- och sjukvården i Sverige att redovisa olika typer av prestationer som mått på produktion. Utskrivna patienter, vårddagar, besök, operationer etc. säger väldigt lite om vad som egentligen uppnås. Nuvarande organisationsmodell med verksamhetsområden befäster det traditionella produktionsperspektivet. Patienten är naturligtvis i centrum för varje vårdgivares intresse men inte som utgångspunkt i utvecklingen av vårdorganisationen.

Under åren har landstingen var för sig eller i samverkan prövat olika modeller och insatser för förbättringar av hälso- och sjukvårdens villkor och ekonomi. Jag vill ändå drista mig till att påstå att många av dessa idéer, projekt eller genomförda förändringar inte har givit förväntade resultat. Jag kan förnimma en viss frustration över detta och hör utsagor som att det mesta går i cykler och att vi har prövat det mesta. Det finns en rad barriärer idag som försvårar nödvändig förbättring som behöver identifieras och lyftas bort. Dessa kan vara; geografiska, olika huvudmän, politiska, strukturella, olika professionskulturer, organisationskulturer, IT och digitalisering, ekonomi mfl.

I framgångsrika organisationer byggs verksamheterna upp kring patientgrupper och patientprocesser istället för kring enheter eller medicinska specialiteter. Vårdgivare med olika kompetenser som patienterna behöver arbetar i team runt patienten för att nå bästa möjliga resultat. Fokus är på kvalitet vilket oftast leder till effektiv resursanvändning. Verksamheterna mäter resultat; bättre resultat leder till högre patientkvalitet och ökad kostnadseffektivitet. Detta kräver ett professionellt chefs- och ledarskap byggt på kunskap, kompetens, förmåga och lämplighet. Detta är oftast inte något som kommer av sig själv utan förutsätter högre forskningsbaserad utbildning på akademisk nivå.

PastedGraphic-2

Göran Stenberg är förvaltningssocionom och statsvetare med hälsa- och sjukvårds-administration som huvudinriktning. Han har arbetat med verksamhetsutveckling och utvärdering inom hälso- och sjukvård nationellt och internationellt sedan 1975 varav de senaste drygt 30 åren som konsult.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *