Hur kan man styra och förbättra kvalitet med många olika vårdgivare?

Ambitionen i denna workshop är att belysa de utvecklingsbehov som finns kring styrning av vården via kontrakt- och upphandling, en fråga av högsta auktualitet i Sverige.

Mot bakgrund av den holländska sjukvårdens utveckling av mångfald och försök till marknadsstyrning har bl.a. kontraktsmekanismer stort intresse. Man har kommit längre i Holland än i många andra länder att använda dessa mekanismer och instrument som kompletterande till andra, för att mångdimensionellt styra och utveckla vården.

Denna workshop kan ses som en fördjupning av flera teman vi har haft uppe – privat-offentlig vård, utveckling av primärvården, kvalitetsstyrning inom sjukvård.

Internationell gäst

b1d28442e0050c22e9ef4e5b7d632217
Patrick Jeurissen
PhD (Political Science) Coordinator of Strategy amd Knowledge Management at the Ministry of Health, Welfare and Sports in the Netherlands

Presentation från Patrick Jeurissen >>

Svenska kommentarer

Presentation från Milan Knezevic >>
Beställarchef Lndstinget i Sörmland

Presentation från Tobias Nilsson >>
Utredare vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting. 

Presentation från Jonas Wohlin >>
Forskare vid Karolinska Institutet/VD för Ivbar 

Referat

Forum för Health Policys workshop 18 september 2013 ägde rum i skuggan av professor, tillika Forums projektledare Johan Calltorps bortgång. Efter en inledande tyst minut riktades fokus mot det holländska sjukvårdssystemet.

Workshopens internationelle gäst Patrick Jeurissen, PhD (Political Science) Coordinator of Strategy amd Knowledge Management at the Ministry of Health, Welfare and Sports in the Netherlands gav ihop med Forums biträdande projektledare Richard Saltman en bakgrund kring ett holländskt sjukvårdssystem som var i djup kris runt millennieskiftet med dåliga överlevnadstal sett ur ett europeiskt perspektiv, dålig produktion av vård och långa väntelistor.

Efter en sjukvårdsförsäkringsreform 2006 är den övervägande delen av befolkningen nu ansluten till någon av de stora, icke vinstdrivande försäkringsgivarna som i sin tur upphandlar sjukvården. Försäkringsgivarna blir alltså lika med vårdgivare, men dessa måste acceptera alla försäkringstagare och kan inte säga nej till vårdtunga kunder.

Det är inte tillåtet med vinstdrivande vårdgivare i Holland, men det finns inte heller inte några offentligt ägda sjukhus. Systemet är alltså korporativt med fri prissättning och med årliga förhandlingar mellan bolag, individer och vårdgivare. Lagen säger att medborgaren har rätt till sjukvård där hen finner det lämpligt.

Detta har – förutom ett mentalt paradigmskifte – inneburit dramatiska kostnadsökningar. Nederländerna har nu den näst dyraste sjukvården i västerlandet efter USA. Några andra konsekvenser; Kvalitetsfrågorna har hamnat högt på dagordningen, läkemedelsförskrivningen har sjunkit och antalet vårdnätter per invånare är bland de lägsta i Europa, likaså är de administrativa sjukvårdskostnaderna låga. Utfallet av vården har förbättrats men ligger inte över länder som t ex Sverige. I Holland finns ett starkt system med mycket välbetalda husläkare. Holländarna själva säger sig i undersökningar vara mycket nöjda med systemet som det ser ut idag. Egenavgiften för större delen av befolkningen ligger i paritet med den svenska.

Vården har också uppvisat en hög innovationsgrad. I Holland finns idag dygnetrunt-öppna vårdcentraler, lättkirurgi samt sjukhus utan vårdplatser. Här finns också en överkapacitet på avancerad sjukvårdsutrustning.

Tre svenska inspel gavs kring ämnet.  Tobias Nilsson, nationalekonom på SLL talade om utmaningarna att ge vård åt ett län som kommer att växa med 350 000 invånare fram till 2020. SLL satsar 28 miljarder på ny infrastruktur i vården. Man vill öka antalet kvalitetsindikatorer i upphandlingar och få fler att delta i kvalitetsregistren. SLL tror inte att akutvården kommer att öka men att ett förändringsarbete är nödvändigt. Detta innebär bland annat att flytta ut vårdvolymer från sjukhusen samt att utvärdera hur vårdvalet har fungerat.

Milan Knesevic, beställarchef på Sörmlands Läns Landsting menade att det är oklart vem som äger och vem som styr den svenska vården. Landstingen leker idag marknad med pris och ersättning i en situation som egentligen är planekonomisk. Besluten fattas sällan på analyser av vårdtagarnas behov.

Jonas Wohlin, forskare på KI efterlyste mer värdebaserad vård.  Friskare patienter borde vara i fokus. Idag vet vi hur mycket vård vi får ut men inte hur mycket hälsa per krona. Slutsatsen blir ofta att vi måste producera mer vård för pengarna, men patienterna blir inte hjälpta av mer vård. Ska man styra på friskhet måste vårdgivaren antagligen vara ansvarig för allt hos patienten.

De flesta ersättningssystem idag har en svag koppling till hur frisk patienten blir, menade Wohlin. Om vårdgivaren gör ett dåligt jobb kan det nästan bli mer betalt eftersom man får ersättning också får komplikationer. Det finns obefintliga incitament i systemet för hälsoprevention. De svenska ersättningssystemen stöttar heller inte innovationer, det är därför dessa är så sällsynta i den svenska vården.

Wohlin pekade vidare på att det finns stora utmaningar även med värdebaserade ersättningssystem och tog som exempel ett aktuellt försök i Stockholm där vårdgivare i ryggkirurgi ska få ersättning för minskad smärta. Men en smärtupplevelse är högst individuell.