Options for dealing with variation in cost, outcomes and efficiency in Swedish health care, Workshop 5/3

Variationer i hälso- och sjukvården
– hur ska vi förstå och åtgärda dem?

75541c0f34bb85e9c1a186a2390c13df

Internationell expert: Elliott S. Fisher, Professor of Medicine, Community and Family Medicine, Dartmouth Medical School. Elliott Fischer leder arbetet kring The Dartmouth Atlas som beskriver och analyserar variation inom sjukvården i USA.

Föredrag: The Journey to Accountable Care

Ett svenskt diskussionsunderlag presenterades av Fredrik Westander, konsult som har medverkat i arbetet med öppna jämförelser av hälso- och sjukvården.

Därefter gavs tre personliga inspel från:

Joakim Ramsberg, vetenskapligt ansvarig, Myndigheten för vårdanalys
Caroline Schön, Allmänläkare, Avdelningen för kunskapsstyrning och FoU, Koncernkontoret Region Skåne
Anders Ekholm, Analyschef Socialdepartementet

Workshopen avslutades med en gemensam diskussion.

Perspektiv och reflektioner från Caroline Schön

Variationer i sjukvården

Temat för 2013 års första workshop var Variationer i sjukvården – hur kan vi förstå och åtgärda dessa? Den karismatiske professor Elliott S. Fisher tog oss med på en omvälvande resa som startade i uppfattningen om att den medicinska professionen vet vilken vård som ska ges, när den ska ges och till vem den ska ges och landade i att det på intet sätt i dagsläget är självklart att det är på det viset. I själva verket visar hans amerikanska forskning på att det finns en stor variation i den vård som ges avseende bland annat bevisad behandlingseffekt, läkarnas åsikt kring vilken behandling som ska väljas och sjukhusens tradition och kapacitet. Dessutom finns det en stor skillnad i kostnader för sjukvård som inte förklaras av vare sig patientens egna önskemål om till exempel inneliggande vård, inte heller av vård på grund av felbehandling men delvis av sjukhusens kapacitet och i än större grad av vad läkarna anser vara riktig och nödvändig behandling. Till detta kommer sjukvårdssystemens många gånger suktande efter ekonomiska vinningar med vad det innebär för patienterna i över- eller underbehandling.

Som läkare kände jag till en början förvåning och samtidigt ett styng av självförebråelse- är vi inte bättre än såhär? Sätter vi oss inte över personliga och ekonomiska incitament och empatiskt och osjälviskt behandlar patienterna utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet? Det verkar dessvärre inte så. Efterhand som Fisher fortsatte sin entusiasmerande framställning fick oron se sig ge plats för tillförsikt kring att något finns att göra, om än det är utmanande. Huvudpunkter som jag tog till mig var att vi i större grad måste ta hänsyn till patienternas önskemål, hjälpa dem att ta ställning till valmöjligheterna som finns och göra dem mer delaktiga i sjukvården. Kanske kan vi, den medicinska professionen, känna sig hotad av patientens självbestämmande. Vad lämnar det oss att utgöra, ett nödvändigt ont, till för syns skull men utan egentlig funktion? Ett hinder för patienten att ta en omväg kring på vägen mot det verkliga målet? Men jag tror inte det är så. Istället ser jag framför mig att vi kommer att fortsätta vara, och kanske i än större utsträckning än tidigare, ett stöd för patienten i den djungel av valmöjligheter som finns. En lots, vägvisare, coach eller vad man vill kalla det som guidar patienten mot det mål vi tillsammans överenskommit om. Framtidens sjukvård – team med patienten inte bara som huvudperson utan också som aktiv deltagare.

Angeläget enligt Fisher är att bygga ett sjukvårdssystem som ständigt är i lärande utifrån kunskapsunderlag exempelvis från kvalitetsregister. Fredrik Westander fångade snyggt den passade bollen och gav en intressant överblick över sina erfarenheter av Öppna jämförelser där just kvalitetsregister har sin självklara roll. Han belyste flera intressanta aspekter avseende Öppna jämförelsers plats i kunskapsstyrning men också hur fokus genom sammanställningen tydligare har satts på medicinsk kvalitet ute på golvet vilket i förlängningen torde komma patienterna till del. Träffsäkert visualiserade Westander det jag själv noterat som problematiskt i samband med mitt arbete med att ta fram ett kvalitets- och resultatunderlag för patienternas aktiva val av vårdgivare i Region Skåne- man ser bara resultat av det som lyktstolpen lyser upp. Mycket kvalitetsinformation finns i de många kvalitetsregister som Sverige kan stoltsera med men man måste vara medveten om vad de kan och har potential att användas till.

Det arbete som nu sker inom ”kvalitetsregistersatsningen” ska bli spännande att följa utifrån flera perspektiv. Kan en utveckling av registerna leda till minskning av oönskad variation i sjukvården? Kommer registerna att i större utsträckning anpassas till målgruppen allmänheten och framöver väntas kunna ligga till grund för vårdval? Möjligen lämnade jag workshopen med fler frågor än jag hade när jag kom dit, men det var en givande eftermiddag och många kloka synpunkter och lärdomar fick jag med mig hem.

//Caroline Schön
Allmänläkare, Avdelningen för kunskapsstyrning och FoU,
Koncernkontoret Region Skåne

Perspektiv och reflektioner från Michael Högberg

Kvalitet kan stimuleras via andra medel än ekonomiska incitament

Kvaliteten i hälso- och sjukvården måste hela tiden fortsätta att utvecklas. Öppna jämförelser ger möjlighet till en översiktlig jämförelse av kvaliteten i vården. I huvudsak är det data på mer aggregerad nivå som redovisas. Att kunna jämföra vårdens verksamhetsinnehåll och resultat är ett starkt incitament för utveckling och förbättring. En fråga som jag tycker behöver belysas mer är hur data ska kunna operationaliseras till mer konstruktivt kvalitetsarbete i vårdverksamheterna och hur arbetet med att förbättra kvaliteten på klinisk nivå ska kunna synliggöras för att bidra till en bättre kunskapsspridning. Jag tycker också att det i dag generellt finns en överdriven förhoppning om att ersättningsmodellerna ska utgöra medlet för att kunna styra mot bättre kvalitet. Vi behöver i stället lägga större vikt vid att utveckla andra metoder för kvalitetsutveckling i vården och formerna för att sprida innovationer och goda exempel på effektiv vård. Ett exempel är att utveckla former för uppföljning och jämförande analys.

Ekonomiska incitament har ofta en stor genomslagskraft. Kvalitet är dock ett mångfacetterat begrepp och användbara indikatorer m.m. är otillräckliga för att få en komplett beskrivning. Det finns en stor risk för att en ekonomisk styrning baserad på ett fåtal utvalda indikatorer skapar skevheter i kvalitetsutvecklingen. Kvalitetsindikatorer som är grund för ersättning blir prioriterade på bekostnad av andra viktiga kvalitetsaspekter. Ekonomisk ersättning utgör en risk då ofullkomligheter i vårdens beskrivningssystem såsom låg täckningsgrad, avsaknad av mätbara kvalitetsindikatorer och brister i standard ger utrymme för variationer i tolkningen av vårduppdragens innehåll, utförande och resultat. Förutom att dessa brister kan leda till att oönskade praxisskillnader uppstår kan det i sin värsta form leda till rent fusk då resurser ofta saknas för nödvändig uppföljning och kontroll. Några av de mått som bestämts nationellt i samband med Socialdepartementets och Socialstyrelsens uppdrag med nationella riktlinjer och kömiljarder har inte varit anpassade till de reella förutsättningar för registrering som gäller för vårdgivarna. De målnivåer som fastställts har ibland varit för optimistiska. Frågan är vilka typer av incitament som ska användas och hur de ska användas för att kunskapen om innovationer i vården, nya teknologier och kvalitetsförbättringar ska kunna spridas snabbare bland vårdgivarna.

Ekonomiska incitament är inte den enda vägen att gå. I flera publicerade studier, såväl i Sverige som internationellt, där resultat av utvärderingar av målrelaterade ersättningar redovisats har behovet av komplement till de ekonomiska incitamenten framförts. Ett exempel från Sverige är Socialstyrelsens utvärdering av Q-projekten. Den innehöll bland annat en jämförelse av det försök som bedrevs på ett antal vårdcentraler i Region Skåne med målrelaterad ersättning som incitament i vården av hjärtsviktspatienter med ett försök i primärvården i Landstinget i Jönköpings län benämnt Pvkvalitet. Socialstyrelsen konstaterade i sin jämförelse att i stort uppnåddes samma resultat hos de båda huvudmännen men kvalitetsförbättringarna hos den senare uppnåddes med andra medel än penningincitament.

I USA finns hälsoplaner, exempelvis Kaiser Permanente och Intermountain Healthcare, som vi i Sverige bör ta lärdom av. Dessa organisationer ställer krav på att verksamheter med gynnsamma resultat ska sprida sin kunskap vidare till enheter som visar mindre tillfredsställande resultat. Denna interaktiva arbetsform för jämförelser bygger på att de använda måtten och de fastställda målen har diskuterats öppet inom respektive hälsoplan. Det ger goda förutsättningar för acceptans av metod, valda mål och fastställda målnivåer hos berörd personal. På det här sättet blir den vårdpersonal som har bäst möjligheter att påverka vårdens innehåll och resultat, direkt delaktiga i analysen av eventuella orsaker till skillnaderna. Öppenheten och de gemensamma formerna för diskussion gör att eventuella brister i möjligheter till mätningar och i mått på kvalitet kan synliggöras. Därmed går det att ta hänsyn till sådana ofullkomligheter när mål ska fastställas.

Även inom Stockholms läns landsting finns exempel på bra arbetsmetoder för att utveckla kvaliteten i vården. Chefläkare och andra representanter för sjukhusen träffar representanter för beställarorganisationen vid återkommande möten där orsaker till skillnader i kvalitet och praxis mellan klinikerna diskuteras. Gemensamt har parterna överenskommit om ordningen för arbetsmötena och hur hanteringen av förslag till nya kvalitetsmått etc. ska hanteras. Förhållningssättet har väckt ett intresse för kvalitetsfrågor vilket stimulerar till ett generellt konstruktivt tänkande som sprids inom berörda verksamheter. Det här arbetet skulle kunna breddas till fler vårdgrenar samt utökas med deltagare från både sluten och öppen vård och även kunna inkludera kommunal omsorg. Då skulle exempelvis kvalitetsaspekter avseende samverkan och sammanhållna vårdkedjor och vårdepisoder kunna bli föremål för diskussion mellan representanter för berörd vård och äldreomsorg. Goda exempel som är lokalt utprövade kan också utgöra grunden för en fortsatt utveckling till gemensam nationell standard.

Vi behöver i mycket högre utsträckning än vad som hittills förekommit komplettera styrning med ekonomiska incitament med systematisk och strukturerad styrning i andra former såsom uppföljning och analys. Att använda ersättningsmodeller för att styra mot kvalitetsmål är i praktiken mycket svårt eftersom tillgängliga medel fortfarande är relativt trubbiga. Alltför många brister förekommer i de stödsystem som måste finnas för att det ska kunna fungera tillfredsställande. Innehållet i vårdens beskrivningssystem och system för kostnadsredovisning behöver därför utvecklas i betydlig utsträckning för att det ska finnas bättre möjligheter till uppföljning och jämförelse. Att utveckla uppföljningen och det strategiska målarbetet är ingen lätt uppgift då det måste involvera många olika intressenter och kräver både tid och resurser. Men det är nödvändigt om vi ska kunna nå framgång i arbetet med att utveckla hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet.

//Michael Högberg, Hälsoekonom och utvecklingsansvarig för ersättningssystem inom Stockholms läns landsting.