Veckans blogg ger inspel till kommittén om statlig styrning som ska utreda ”Ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården”. Leif Dahlberg skriver om hur digital behandling och preventivt arbete borde har stora förutsättningar att lösa hälso- och sjukvårdens problem och bör implementeras nationellt.
Trevlig läsning!
Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.
Nationell styrning – börja med digital vård
Leif Dahlberg, läkare och professor i ortopedi, medgrundare och medicinsk chef på Joint Academy
Med viss otålighet betraktar jag sjukvårdens hantering av tillgänglighet och behandling av den ökande grupp patienter som lider av kroniska sjukdomar. Idag har mer än hälften av alla personer minst en kronisk sjukdom som tillsammans upptar 80% av vårdens resurser. En tredjedel av dem som söker primärvård har långvariga besvär från rörelseorganen. Som exempel kan nämnas artros som är vår vanligaste ledsjukdom. År 2032 beräknas var tredje svensk över 45 ha fått diagnosen artros, men ett stort mörkertal råder då inte alla med artros söker vård.
Som läkare och professor i ortopedi har jag försökt bidra till att förbättra sjukvårdens möjligheter att handlägga sjukdomar från muskler, leder och skelett, bland annat som expert i arbetet med de första nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar. Detta var grunden till mitt arbete med en strukturerad fysisk artrosskola och ett nationellt kvalitetsregister, nu Svenska Artrosregistret. Artrosskolan och registret bidrog till kvalitetsförbättring, visade goda resultat men implementerades långsamt. Det beräknas att högst en fjärdedel av dem som söker vård (Socialstyrelsen, 2021), och mindre än hälften av dem som väntar på protesoperation, har genomgått behandling enligt riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2023).
Forskning visar att digital behandling fungerar minst lika bra som fysisk till en fjärdedel av kostnaden (Jönsson et al., 2023; Gohir et al., 2021; Ekman et al., 2020; Dahlberg et al., 2020; Cronström et al., 2019). 30% slutar eller minskar sin läkemedelsförbrukning och färre önskar operation. Det gäller i stor utsträckning för äldre, multisjuka och kvinnor.
Innovativa digitala lösningar har förändrat världen och förenklat våra liv genom musik- och filmstreaming och vid bankärenden och resor. Ska Sverige vara bäst på e-hälsa 2025 är det hög tid för att driva på sjukvårdens digitala strukturomvandling. I detta sammanhang passar diskussionen om mer nationell styrning av vården in. Digital vård är av naturen nationell och den skulle passa utmärkt som ett test på hur en del av vården kan nationaliseras. En patient kan ju ha merparten av sina vårdkontakter vid sin vårdcentral och samtidigt få stöd av en nationellt utformad digital tjänst.
Socialstyrelsens “nationella” riktlinjer förefaller klara. Men riktlinjer anger ”riktning”, inte ”hur”. Det regionala självstyret innebär att riktlinjerna anpassas efter tolkning och lokala och politiska förutsättningar. Som resultat är regionernas regelböcker inte samstämmiga vilket framgår av kvalitetsregistren där resultatet för patienterna skiljer sig mellan regioner. Det finns inga medicinska skäl för att nationella riktlinjer ska tolkas olika beroende på vilken region det handlar om. Sammantaget finns stor risk för att patienter behandlas olika och det skapar problem för vårdgivare som vill etablera sig gränslöst.
Ett nationellt vårdval för digital vård, som med fördel riktas mot kroniskt sjuka och prevention, skulle underlätta implementering av ett gemensamt regelverk till förmån för patienten och sjukvården i form av ökad tillgänglighet och kortare vårdköer. Digital vård och behandling uppfyller också kraven på en ”God och nära vård”, tydligast genom att tillgången är oberoende av var man bor eller vem man är. Samtidigt skulle en ersättningsmodell kunna implementeras där kvalitet i form av utfall för en vårdepisod ersättas. Inget av detta är möjligt enligt förslaget i utredningen om digifysisk vård, att avtal ska förhandlas enskilt med varje enhet i de 21 Regionerna. Ett förslag som snarare leder till att hela digitaliseringsprocessen starkt försenas och troligen avstannar.
Andra delar som med fördel kan nationaliseras är upphandling av dyra läkemedel och ledproteser. Resurser som krävs för att utveckla mjukvara, upphandla läkemedel och proteser finns inte lokalt. Större resurser än vad som finns i regionerna krävs, ibland till och med bortom nationsgränser.
En ytterligare stor fördel med digital behandling är att patientdata från hälsoformulär och egenmonitorering lagras, vilka enkelt och transparent kan utvärderas för att säkerställa att vården håller den kvalitet som en statligt finansierad sjukvård kan kräva. Databasen kan också användas för att utvärdera och ansvara för första linjens sjukvård med rådgivning och egenvårdsbehandling. Det underlättar för fysioterapeuter, sjuksköterskor och psykologer i primärvården. Dessutom, att jobba digitalt ger en paus från ordinarie arbetsmiljö och större kontroll över den egna arbetssituationen med bättre balans mellan arbete och fritid.
Socialstyrelsens utvärdering av vården vid artros visar att ökade resurser behövs till rehabilitering och att vården behöver ge handledd träning för att på bästa sätt öka personens förmåga att starta och genomföra egenträning (Socialstyrelsen, 2021). Har man svårt att röra sig försvåras också den fysiska aktivitet som är nödvändig för att minska risken för sjukvårdskrävande typ 2 diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Det har sedan länge stått klart att människor behöver motion, viktkontroll och ett förändrat förhållningssätt till levnadsvanor.
För att klara av dagens och framtidens efterfrågan på vård och egenvård, till exempel vid muskel- och ledbesvär, behövs en större öppenhet för samverkan mellan regioner och privat vård inom fysioterapi, allmänmedicin och ortopedi. Bättre förutsättningar för digital diagnostik och behandling kan förbättra tillgängligheten och öka jämlikheten. Kostnadseffektiv, evidensbaserad digital behandling och preventivt tänkande har stora förutsättningar att lösa en del av sjukvårdens problem och behöver implementeras nationellt snarast.
Leif Dahlberg är läkare och professor i ortopedi, medgrundare och medicinsk chef på Joint Academy, som med digital teknik behandlar patienter med muskuloskeletala sjukdomar. Patienten kopplas ihop med en personlig fysioterapeut och får ett individuellt behandlingsprogram. Joint Academy har sedan 2016 behandlat närmare 150 000 patienter i Sverige och internationellt. Joint Academy är medlem i Forum för Health Policy.
Referenser:
Cronström A, Dahlberg LE, Nero H, Hammarlund CS. ”I was considering surgery because I believed that was how it was treated”: a qualitative study on willingness for joint surgery after completion of a digital management program for osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(7):1026-1032. doi:10.1016/j.joca.2019.04.004
Dahlberg LE, Dell’Isola A, Lohmander LS, Nero H. Improving osteoarthritis care by digital means – Effects of a digital self-management program after 24- or 48-weeks of treatment. PLoS One. 2020;15(3):e0229783. Published 2020 Mar 4. doi:10.1371/journal.pone.0229783
Ekman B, Nero H, Lohmander LS, Dahlberg LE. Costing analysis of a digital first-line treatment platform for patients with knee and hip osteoarthritis in Sweden. PLoS One. 2020;15(8):e0236342. doi:10.1371/journal.pone.0236342
Gohir SA, Eek F, Kelly A, Abhishek A, Valdes AM. Effectiveness of Internet-Based Exercises Aimed at Treating Knee Osteoarthritis: The iBEAT-OA Randomized Clinical Trial . JAMA Netw Open. 2021;4(2):e210012. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0012
Jönsson, T., Dell’Isola, A., Lohmander, L. S., Wagner, P., & Cronström, A. Comparison of Face-to-Face vs Digital Delivery of an Osteoarthritis Treatment Program for Hip or Knee Osteoarthritis. JAMA network open, 2022;5(11), e2240126. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.40126
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (2021-1-7137). Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2021-1-7137.pdf
Nationella riktlinjer – rörelseorganens sjukdomar. Utvärdering av vården vid artros (2023-2-8351). Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2023-2-8351.pdf