Catharina Barkman, Forum för Health Policy intervjuar Göran Stiernstedt, ledamot i Coronakommissionen
Innovationsfientliga styrsystem i svensk sjukvård
Vilka lärdomar kan vi dra från Coronapandemin förbättringar i hälso- och sjukvårdssystemet?
- Det finns en kraft i professionen när man ställs inför problem och ett stort engagemang, man löser problemen i en kris. Det underlättade förstås att alla ekonomiska spärrar släpptes under pandemin. Idag åstadkoms mycket ineffektivitet när vi håller tillbaka professionen med ineffektiva styrsystem som tar bort innovationskraften. Det ges inga direkta incitament för innovation.
- Digitaliseringens möjligheter som märktes tydligt under pandemin. Digitaliseringen fungerar bäst när professionen själva avgör vad de behöver till förmån för dom själva och för patienterna.
- Sverige är speciellt med vårt decentraliserade system vilket blir problematiskt i utdragna kriser med avsaknad av en tydlig central styrning.
- Professionens svaghet är samtidigt många gånger en tröghet och förändringobenägenhet, precis som i andra professioner.
Kontinuitet ger effektivitet men primärvården tillförs inte nödvändiga resurser
Målet måste vara att satsa på primärvården som då måste tillföras resurser för att kunna klara sitt uppdrag. Det nuvarande sjukvårdssystemet prioriterar hela tiden den specialiserade vården. Kontinuitet ger effektivitet vilket är väl känt Att få till kontinuitet handlar inte bara om listning till en enda läkare. Det är inte realistiskt, med tanke på personalomsättning, sjukskrivningar mm. Det bästa är någon form av teamkontinuitet, där patienten blir igenkänd av sekreteraren eller sjuksköterskan och teamen måste innehålla flera läkare. I kliniker som jobbar kontinuitetsbaserat ingår minst 2 läkare som inte får ta ledigt samtidigt. Det handlar om viljan. Professionen måste ge upp en del frihetsgrader, man kanske inte kan ta ledigt när som helst.
Effektivitet skapas i det samlade sjukvårdssystemet och då måste alla delarna haka i varandra vilket är problematiskt med 21 olika sjukvårdssystem. Sen ska vi utnyttja kraften i det goda med många privata digitala vårdgivare som sluter avtal med regionerna.
Varför diskuteras inte sjukvårdssystemets höga kostnader och många läkare?
Vi har ett fel designat sjukvårdssystem, systemet är extremt ineffektivt. Vi har stigande och väldigt höga sjukvårdsutgifter internationellt sett och vi har många läkare och förhållandevis många sjuksköterskor. Hur kan vi då ha ett system med få vårdplatser och långa köer? Det borde debatten handla om. I stället har vi en debatt som vanligt bara handlar om mer resurser och fler personal. Efter att jag lämnade sjukvården för flera år sedan har ingenting hänt. Politiker tävlar om att tillföra resurser utan att ifrågasätta våra höga kostnader och många läkare. De regioner som inte lyckas ”belönas” med ytterligare resurser från staten.
Rekommendationerna från utredningen ”Effektiv Vård” (SOU 2016:2) håller faktiskt fortfarande. Jag är mera förskräckt att det hänt så lite och det har till och med blivit värre. Tyvärr har vi samma problem som för sex år sedan.
Sammanfattningsvis – pusselbitarna till det ineffektiva systemet:
• Övertungt system. Alla system ska stå på en trygg stadig bas och i Sverige har vi inte en stabil primärvårdsbas vilket ger ett ostabilt system.
• Vi har ett extremt fragmentiserat system som inte underlättar för de olika aktörerna att samverka med varandra, t.ex. genom IT.
• Staten fullföljer inte sina viktigaste uppdrag, att förse systemet med bra förutsättningar för infrastruktur, två viktiga delar är IT-infrastrukturen och kompetensförsörjningen.
Samordnad vård
Tiohundra är ett utmärkt exempel på samordnad vård men lärdomarna är kanske att det handlar om mycket annat, inte bara organisatoriska förändringar. Tiohundra är ett viktigt projekt för att visa på grundproblemet. Samtidigt när man följt Tiohundra under alla åren så har inte samverkan alltid fungerat på högre nivå. Det går ibland att åstadkomma liknande effekter utan att göra så dramatiska förändringar, Skaraborg är ett exempel.
Det finns exempel på att vi kan åstadkomma liknande effekter med nära samordning mellan kommun och region och samarbete inom regionerna, utan att för den skull behöva genomföra stora omorganisationer. Borgholmsmodellen är ett väl känt exempel.
Ersättningssystemen ska gynna innovation och samordning
Det finns inga perfekta ersättningssystem. För primärvårdens del bör de minst dåliga systemen användas och det är trots allt kapitering. För sjukhusen måste man skilja på akutverksamhet och elektiv vård. För akutverksamheten är anslag det bästa. Cirka 85% av sjukhusens vård är akutvård som inte kan påverkas. Akutvården är som den är. Däremot när det gäller ren elektiv vård är det fullt rimligt med styckprisersättnig. Men det är viktigt att hålla isär de olika logikerna för akut och elektiv vård. Även styckprisersättning bör utformas på ett sätt som inte stimulerar till onödig vård. Vissa vårdval är rena
skräckexempel med hög kostnadsutveckling och onödig vård. Andra vårdval fungerar väl, t.ex. knä och höftledsoperationer med väl definierade uppdrag och ersättningar för vårdepisoder med sanktioner ifall operationerna inte lyckas.
Även om kapitering dominerar som ersättningsform till primärvården styrs den fortfarande på fel saker. Kapitering är inte idealiskt men det minst dåliga, men även där finns patienter som är lönsamma och inte lönsamma. Friska patienter är mest lönsamma. Därför borde primärvården till exempel också mätas och ersättas för undvikande av onödiga sjukvårdsinläggningar på ett förnuftigt sätt. I utredningen om ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) visas på exempel på enormt stora skillnader i inläggningsfrekvens mellan områden med identiska populationer. Andra parametrar att mäta och ersätta är tillgänglighet och något mått kring kontinuitet.
Sen bör andra parametrar tas bort. Medicinska kvalitetsmått bör inte mätas eller ersättas för. Där räcker med tävlingsinstinkten som finns hos professionen. Däremot bör man följa utvecklingen och resultaten av medicinska parametrar. Ingen vill bil uthängd för dåliga resultat. Det räcker för att få till ett tryck på ökad kvalitet.
Staten måste definiera sin roll
Staten bör ha en starkare roll. Staten måste bestämma sig vilken uppgift de har. Deras uppgift är framför allt infrastrukturen. Varför accepterar staten att de 21 regionerna sköter sjukvårdens, så dåligt som de gör, med ett ökande antal läkare, förhållandevis många sjuksköterskor och ändå långa köer och få vårdplatser. I stället borde staten koncentrera sina satsningar på infrastrukturen som är något av det viktigaste. Statens roll att ta ansvar för en väl fungerande IT-infrastruktur och en kompetensförsörjning.
I en jämförelse med Norden bör vi som Norge och Danmark bygga upp primärvården. Staten har också tagit ett fastare grepp i Danmark där man ställer hårda krav på resultat och hög tillgänglighet och också följer upp det. Vi kan också lära av den finska kulturen med ett starkt kostnadsmedvetande och lojalitet till arbetet. Finska sjukhus har till exempel högst produktivitet i Norden och samtidigt hög kvalitet.
