Svensk primärvård har under de senaste decennierna genomgått flera reformer. I veckans blogg skriver Cecilia Dahlgren utifrån sin avhandling kring konsekvenser av den utökade valfriheten och införandet av digitala besök.

Trevlig läsning!

Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.

Beter sig patienter som förväntat på en hälso- och sjukvårdsmarknad i förändring?

Cecilia Dahlgren, hälsoekonom i Region Stockholm och som nyligen disputerat i hälsoekonomi vid Institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME), KI

Svensk primärvård har under de senaste decennierna genomgått genomgripande politiska och juridiska reformer vilka har skapat en så kallad kvasimarknad där valfrihet för patienter och fri etablering för vårdgivare har varit i fokus samtidigt som den offentliga finansieringen har bibehållits. Dessa reformer har haft stor inverkan på primärvårdens organisering och allokeringen av resurser med både avsedda ökningar av tillgången till fysiska besök och senare även en oförutsedd ökning av digitala besök, så kallade ”nätläkarbesök”. Reformerna har omgärdats av kontroverser och dess effekter på kvalitet, kontinuitet, jämlikhet och den totala sjukvårdskonsumtionen är omstridda.

I min avhandling som har titeln Do patients behave as expected on a healthcare market in transition? Consequences of expanding patient choice and introducing telemedicine in primary healthcare belyser jag konsekvenser av den utökade valfriheten för patienter och införandet av digitala besök i primärvården. Av särskilt intresse var att undersöka effekten på patienters beteende som svar på dessa förändringar. I avhandlingens fyra delstudier prövades fyra antaganden om patientbeteende relaterat till centrala teman inom hälso- och sjukvården såsom kvalitet, kontinuitet, jämlikhet och efterfrågan på vård. Antagandena härrör från olika aktörer i hälso- och sjukvården, från beslutsfattare till vårdgivare och medborgare, samt från ekonomiska teorier om patienters beteende.

Det första antagandet relaterar till kvalitet och härstammar från ekonomiska teorier om rationella val. Antagandet var att patienter är känsliga för kvalitet i sitt val av vårdcentral och att valfrihet för patienter därmed leder till kvalitetsförbättringar. Detta antagande uttrycktes i den proposition som föreslog ett vårdvalssystem inom primärvården. I avhandlingen undersöktes om patienter var villiga att göra en trade-off mellan avståndet till vald vårdcentral och kvalitet. Jag fann att kvalitetsindikatorer verkade ha en viss inverkan på valet av vårdcentral, men effekten var marginell och andra aspekter – såsom ett lågt vårdbehov hos de övriga individer som är listade hos en vårdcentral – tycktes mycket viktigare i valet av vårdgivare.

Det andra antagandet gällde kontinuitet. Antagandet var att informationskontinuitet mellan vårdgivare leder till bättre hälsoresultat. Mer fragmentering inom vården, som skulle kunna förknippas med etableringsfriheten, är ett potentiellt hot mot kontinuiteten. I Region Stockholm används indikatorn ”detektionsgrad” som en uppföljningsindikator inom primärvården för att mäta informationsöverföringen mellan olika vårdgivare. Dess effekter har dock inte tidigare undersökts. I avhandlingen fann jag att om en patient hade en registrerad diagnos i primärvården (och därmed var ”detekterad”), var det mer sannolikt att han eller hon senare hämtade ut ett recept på rekommenderade läkemedel i jämförelse med odetekterade patienter.

Det tredje antagandet avsåg jämlikhet. Antagandet var att digitala besök i primärvården används i högre utsträckning av individer med mindre omfattande vårdbehov – och kan därför komma att öka ojämlikheten i hälsa. Detta antagande har varit utbrett i den offentliga debatten om digitala besök och har också uttryckts av beslutsfattare och vårdpersonal. Resultaten i avhandlingen visade att digitala besök användes i mycket högre utsträckning av unga, högutbildade individer med hög inkomst som är födda i Sverige. Dessa faktorer står i skarp kontrast mot de faktorer som driver konsumtionen av fysiska besök. Om den snedfördelade användningen av digitala besök också bidrar till ökad ojämlikhet i hälsa beror på i vilken utsträckning de digitala besöken ersätter andra besök i primärvården (och därmed avlastar vården i stort) och i vilken utsträckning de ersätter egenvård (och därmed skapar ny konsumtion). Digitala besök utgör fortsatt en mindre del av det totala antalet läkarbesök i primärvården (8% år 2019 och 18% år 2020) och de omfördelande effekterna är därmed fortfarande begränsade även om de kan bli starkare på sikt.

Det fjärde antagandet relaterar till efterfrågan på sjukvård och har sitt ursprung i den offentliga debatten om digitala besök samt ekonomiska teorier om mekanismer som styr efterfrågan på vård. Antagandet var att digitala besök, med dess sänkta trösklar för tillgång till vård, skapar en ny efterfrågan och ökar det totala antalet besök i primärvården. I avhandlingen observerade jag att användare av digitala besök ökade sin sjukvårdskonsumtion mer än en matchad kontrollgrupp av individer som enbart använt fysisk vård. Resultaten tyder på att användningen av digitala besök leder till fler besök – för individen och för hälso- och sjukvården.

Sammanfattningsvis fann jag visst stöd för samtliga undersökta antaganden om patienters beteende på hälso- och sjukvårdsmarknaden i förändring, även om de varierade i styrka. Utifrån mitt arbete med avhandlingen är mina huvudbudskap till beslutsfattare följande:

• Marknadsmekanismen med fritt val för patienter verkar ha liten effekt på kvaliteten i primärvården. Mekanismen kan eventuellt stärkas genom bättre information till patienterna, men kvaliteten bör säkerställas genom andra åtgärder.
• Informationskontinuitet tycks påverka patienternas hälsa positivt och detektionsgrad har potential som en uppföljningsindikator.
• Åtgärder för att främja tillgången till de grupper i befolkningen med en särskilt låg användning av digitala kanaler bör övervägas för att säkerställa att alla grupper får tillgång till den hälso- och sjukvård som bäst passar deras behov. Både fysiska och digitala kanaler måste dock fortsätta att finnas tillgängliga.
• Digitala besök leder sannolikt till fler besök än fysiska besök. Det är inte nödvändigtvis likställt med ökade kostnader men innebär sannolikt en överföring av hälso- och sjukvårdsresurser från de som inte använder digitala kanaler till de som gör det.

Avhandlingens resultat understryker behovet av att fortsätta undersöka kostnaderna och nyttan med digitala besök, så att användningen kan uppmuntras när den är som mest kostnadseffektiv och begränsas när den inte är det.