”Användbara hälsodata är ett nationellt intresse” och ”Nya styrformer behöver etableras” skriver bland annat Bessam Saleh, Huvudsekreterare på Utredningen om infrastruktur för hälsodata som nationellt intresse (S 2022:10) i veckans blogg. Lena Furmark, ny vice ordförande Forum för Health Policy kommenterar: ”Dålig kontinuitet för patienten och onödig administration för personalen kan minskas kraftigt om vårdens IT-system blir mer interoperabla. Frågan om hur standardisering av hälsodata ska göras bäst utreds nu och det är mycket bra. Samverkan och dialog mellan de aktörer som berörs är viktigt men det som brukar kallas ”mjuk styrning” är enligt min bedömning inte tillräckligt för att på allvar vända utvecklingen rätt. Här behövs verkligen en skarpare nationell styrning så att viktiga vägval kan göras. Det skulle frigöra kraft hos alla inblandade”. Läs hela Bessams blogg nedan!
Trevlig läsning!
Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.
Hälsodata får inte fastna i vårdens it-system
Bessam Saleh, Huvudsekreterare på Utredningen om infrastruktur för hälsodata som nationellt intresse (S 2022:10)
Vårdpersonal registrerar idag en stor mängd uppgifter som redan finns dokumenterade någon annanstans i vårdsystemet. Dubbel- och trippeldokumentationen av detta slag är tyvärr en välkänd och numer normaliserad påfrestning för såväl vårdpersonal som patienter (se exempelvis Forum för Health Policys rapport: Onödig administration i sjukvården.) En viktig källa till problemet är den bristfälliga interoperabiliteten mellan vårdens olika it-system. Bristande interoperabilitet innebär också att man inte sällan skapar onödig efterfrågan på bland annat provtagningar och undersökningar. Dessutom blir det svårt att hålla ihop patientens vårdflöde vid olika organisatoriska övergångar. Regeringen tillsatte därför förra sommaren en statlig utredning. Uppdraget handlar om att, med hjälp av tekniska och semantiska standarder, öka interoperabiliteten mellan aktörer och it-system i hälso- och sjukvården samt att patienters hälsodata i större utsträckning ska kunna användas för att bedriva en mer patientcentrerad vård, förbättra uppföljningen av hälso- och sjukvården och minska dubbelarbete. I vårt slutbetänkande (senast 30 april 2024) kommer vi att lämna förslag på en struktur för hur standardisering av hälsodata i Sverige ska gå till.
Olika format och standarder orsakar omfattande administration
Många aktörer som vi kommit i kontakt med upplever att det idag är väldigt svårt (inom flera områden omöjligt) att följa upp vården ur olika perspektiv, såväl regionalt som nationellt. Ofta uppfattar man att den enda lösningen är att utvidga befintliga nationella hälsodata- eller kvalitetsregister (eller skapa nya) för att tillgodose det specifika behovet.[1] Register av detta slag fyller en mycket viktig samhällsfunktion men en stor nackdel är dessa inte får användas för vårdändamål.
Registren orsakar dessutom omfattande administration för vårdpersonalen som ägnar en hel del arbetstid åt att leta upp information och förse registren med information som redan finns i journalsystemet. Allt för ofta är det den som behöver data som lägger sina tekniska och semantiska krav i knät på vården. Eftersom det idag saknas ramverk för hur vårdens data ska standardiseras – och vårdaktörerna själva väljer sina egna dokumentationsformat – blir det upp till den som efterfrågar uppgifterna att bestämma formaten för insamlingen. I bästa fall har man försökt beakta hur vårdens it-system hanterar den efterfrågade informationen. Det blir enhetligt i registret men knappast effektivt för systemet som helhet. Om vården i större utsträckning kunde enas om och arbeta med ändamålsenliga och moderna standarder för hälsodata blir det svårare för den som efterfrågar data att avvika från strukturerna som används i den kliniska verksamheten. Vården behöver helt enkelt fredas från unika formatkrav och den som behöver uppgifter från vården bör själv stå för att mappa/översätta till önskat format.
Gemensamma standarder ger ram för innovation, samarbete över organisatoriska gränser och kostnadseffektivitet
Ibland hörs röster om att ett journalsystem för hela vårdsverige är lösningen på interoperabilitetsproblemen. Vår bedömning är att ett sådant it-system knappast klarar av att hantera det varierande informationsbehov som finns i vårdens olika verksamheter. I system som ska passa alla blir användargränssnitten sällan bra för någon (med ökad frustration för vårdpersonal) samtidigt som inlåsningseffekterna till den upphandlade leverantören förstärks. Det skulle dessutom bli kostnadsdrivande och hämma svensk konkurrens- och innovationskraft.
I stället bör vårdsverige sträva efter att göra it-systemen mer interoperabla med varandra med hjälp av gemensamma standarder (såväl semantiska som tekniska). Samtidigt är det viktigt att standarder och ramverk för interoperabilitet tillåter lokala anpassningar, vilket är möjligt med moderna standarder. För att till exempel kunna integrera kliniska kunskapsstöd i vårdens informationssystem på bred front behövs överenskomna standarder, men för att kunskapsstöden ska få legitimitet behöver det finnas möjlighet att anpassa dessa till lokala omständigheter. Här har staten en viktig funktion att fylla genom att sätta ramarna för standardisering och nationella prioriteringar samtidigt som den säkerställer delaktighet och samverkan med hela ekosystemet (se nedan). Grundläggande blir att enas om vilken information som är prioriterad att dela mellan aktörer och hur den ska representeras. Det bästa får dock inte blir det godas fiende. Allt för många projekt och samarbeten stupar på att man inte kan enas om detaljer.
Genom att enas om vilken information som ska prioriteras och vilka standarder som ska användas kan mer av det nödvändiga informatiska arbetet göras centralt och komma fler, i bästa fall hela nationen, till del. Det skulle bidra till att avhjälpa att dagens brist på informatiker blir en flaskhals i digitaliseringsarbetet. Gemensamma standarder och ramverk för interoperabilitet bidrar också till att digitala lösningar kan delas över organisatoriska gränser. Skalbarheten främjar samarbeten och innebär stor kostnadseffektivt för vårdsystemet som helhet.
Standarder bör vara internationella, öppna och implementationsnära
Avsaknaden av gemensamma standarder (och en standardiserad tillämpning av dessa) märks kanske tydligaste hos nationella aktörer som möter vårdsystemet i olika delar av landet. De har svårt att integrera sina digitala lösningar eftersom regionerna använder journalsystem med olika och ofta proprietära standarder. För att lösa bristen på interoperabilitet kräver regionerna ofta att privata vårdaktörer måste använda regionenens system vilket hämmar innovation.
Svenska it-leverantörer som vill sälja sina produkter på en internationell marknad har svårt att konkurrera eftersom den svenska marknaden, där produkten oftast tagits fram, sällan använder internationella standarder. När it-leverantörerna på den svenska marknaden velat implementera internationella standarder har det allt för sällan funnits ett intresse från kunderna. Och så länge vårdaktörerna inte efterfrågar (och betalar för) en omställning mot internationella standarder kommer inte heller it-leverantörerna att prioritera utvecklingen. Detta moment 22 håller tillbaka hälso- och sjukvården, svensk konkurrenskraft och life-science-sektorn.
Vår bedömning är att svensk hälso- och sjukvård behöver en gemensam kärna av standarder för interoperabilitet och att styrningen av standarder och interoperabilitet behöver involvera aktörerna för att underlätta omställningen. Oavsett vilka standarder man väljer för olika ändamål menar vi att följande egenskaper i möjligaste mån bör vara uppfyllda:
- Internationella standarder: Har bred användning i omvärlden och gärna internationell förvaltning.
- Öppna standarder: Har inga eller låga trösklar att använda standarderna.
- Implementationsnära standarder: Hanterar såväl tekniska som semantiska krav för datadelning. Ett stort plus om standarden har en community för lärande och erfarenhetsutbyte.
Med en gemensam kärna av standarder kan Sverige dessutom i större utsträckning påverka standarderna, de krav som kommer genom bildandet av EHDS samt delta i internationella samarbeten.
Juridiken är en (o)möjliggörare
Ett annat välkänt fenomen inom hälsodataområdet är att juridiken upplevs omfattande och svårnavigerad. Samtidigt noterar vi att det finns en (omotiverad?) skillnad mellan vad olika aktörer bedömer är tillåtet respektive inte tillåtet när det gäller datadelning. Systemet präglas i för stor utsträckning av ”att man i alla fall inte kan göra fel om man inte delar data”. Det omfattande regelverket och rädslan att göra fel har en förlamande effekt för de som ska tolka reglerna. Allt för ofta upplevs det vara lättare (och kostnadsbesparande för den egna budgeten) att inte dela data trots att det vore det bästa ur patientens och vårdsystemets perspektiv. Att värna den personliga integriteten handlar inte bara om att skydda uppgifter från obehörig åtkomst, det handlar även om att säkerställa att relevant information kan användas när och där den behövs. Kostnaden i termer av förtroendeskada ”om man gör fel” (som upplevs vara hög) behöver i större utsträckning balanseras mot andra kostnader (t.ex. patientsäkerhet och ineffektivitet i andra delar av vårdsystemet) som uppstår när vårdaktörerna inte delar data. Och hur kan vi motivera för våra invånare att det som är tillåtet på andra sidan regiongränsen inte är tillåtet där de själva bor?
Det finns därmed behov av att samla aktörerna och låta dem harmonisera hur informationssäkerhets- och dataskyddreglerna ska tillämpas. Vårdens aktörer behöver ges förutsättningar att använda hela det juridiska utrymme som finns och samtidigt minska risken för att de går utanför lagens tänkta ramar. Här finns det all anledning att inspireras av det arbete som pågår i Norge genom Normen. Vår förhoppning är att vårt förslag ska leda till ett arbete som underlättar tillämpningen, gör den mer enhetlig och kostnadseffektiv samt därmed river vissa hinder för datadelning och digitalisering.
Användbara hälsodata är ett nationellt intresse
Det finns höga förväntningar på vad digitalisering och ändamålsenlig informationshantering i vården kan åstadkomma. Bra hälsodata kan skapa enorma nyttor för patienter, vården, life science-sektorn, forskningen, konkurrenskraften, krisberedskapen och nationen som helhet. På många sätt är hälsodata ett nationellt intresse och systemets oförmåga att realisera dessa nyttor är ett så kallat marknadsmisslyckande. Och även om regionerna värnar sitt självbestämmande ser de ett behov av att staten sätter ramarna för standardisering och ställer vissa krav när det gäller it-systemens förmåga att utbyta information. Sammantaget talar mycket för att frågan om hälso- och sjukvårdens interoperabilitet bör omfattas av ett statligt åtagande och en tydligare styrning.
Den statliga styrningen på området har präglats av så kallad mjuk styrning i form av samordning, överenskommelser och stimulansmedel. Styrningen upplevs vara otydlig, har varit svår att följa upp och riskerat att tränga undan redan planerade satsningar. Den mjuka styrningen och förlitandet på regionernas förmåga att agera gemensamt har helt enkelt inte varit nog för att få tillräcklig fart på vare sig implementation av gemensamma standarder eller andra grundläggande förutsättningar för interoperabilitet. Standardisering och interoperabilitet är ett långsiktigt åtagande och i länder som USA, Danmark och Estland finns såväl ett starkt och synligt politiskt ledarskap som en finansiering som understödjer en uthållig utveckling.
Interoperabilitet och informationsförsörjning behöver integreras i diskussionen om svensk hälso- och sjukvård och inte behandlas som en avgränsad fråga om teknik. En grundförutsättning för att primärvården ska kunna bli navet för en god och nära vård är att primärvården har tillgång till relevant information som producerats om patienterna i andra delar av vård- och omsorgssystemet. Primärvårdens informationsbehov behöver därför sättas i centrum för att understödja den önskade omställningen. En faktor som idag hämmar interoperabilitet mellan exempelvis specialistvården och primärvården är att nyttan ofta uppstår någon annanstans än hos den som bär kostnaden för standardiseringen vilket leder till suboptimeringar.
Nya styrformer behöver etableras
Hälsodataområdet är komplext och styrningen behöver därför ett ledarskap som balanserar en rad olika behov och beroenden. I frågor där regioner och övriga aktörer själva inte kan komma överens behöver det finnas en myndighet som kan jämka och ena aktörerna, men ytterst kan fatta bindande beslut (med stöd av föreskrifter). Myndighetens roll kan jämföras med en dirigent vars uppgift är att se till att orkestern arbetar som en enhet, att värna helhetens bästa och vid behov bestämma.
Det finns ingen färdig mall för hur en myndighet ska kunna leda ett så komplext system på ett ändamålsenligt sätt. På många sätt har den svenska förvaltningsmodellen svårt att åstadkomma en effektiv samordning av tvärsektoriella och komplexa system (som hälsodataområdet) och det har länge varit en akilleshäl för svensk förvaltning. Och trots olika initiativ de senaste årtiondena för att minska fragmentisering har den svenska förvaltningsmodellen fortfarande svårt att åstadkomma effektiv systemstyrning. Därför behöver den myndighet som får mandatet att leda standardiseringsarbetet hantera uppdraget varsamt och se till att arbetet tar hänsyn till att förmågan till interoperabiliteten mellan de flesta it-system i Sverige är relativt låg. Nyckelfaktorer för styrningen blir tillit och samsyn för att aktörerna ska ta ansvar för såväl sina egna delar som för helheten. Vi noterar ett tillitsunderskott från regionernas sida gällande statens (o)förmåga att styra på ett ändamålsenligt sätt. Åt andra hållet handlar tillitsbristen om regionernas (o)förmåga att nå och hålla fast vid gemensamma beslut och åtaganden. För att skapa nödvändig tillit behöver statliga beslut som blir normerande eller bindande för regioner och vårdaktörer vara förankrade, transparenta och implementeras i en väl avvägd takt. Att införa tvingande krav utan att aktörerna har en beredskap för nödvändig anpassning riskerar att göra mer skada än nytta.
Även om de formella och bindande besluten fattas av en myndighet är de ofta beroende av kunskap och underlag från experter i olika delar av systemet. Vi noterar att befintliga samverkansstrukturer där vårdens digitala infrastruktur hanteras sällan inkluderar näringslivet och de privata vårdaktörerna. Det finns såväl en vilja som en outnyttjad kraft hos de privata aktörerna att delta i att utveckla hälsodataområdets digitala infrastruktur. Därför behöver myndigheten skapa förutsättningar för alla att bidra till styrningen genom att uppmuntra till engagemang, delaktighet och effektiva interaktioner mellan aktörerna. Eftersom alla ges möjlighet att samarbeta är vår förhoppning att det skapar ett ständigt lärande och en utveckling i systemet.
Det finns dock flera svåra frågor som inte har några självklara svar som vi behöver utreda vidare. Till exempel vem som ska få ingå i olika beslutande/normerande nätverk, hur arbetet ska finansieras, hur ansvarsförhållanden ska tydliggöras samt vilken rättslig status olika styrande och stödjande dokument får. Vi behöver också säkerställa att aktörer som deltar i arbetet inte tillskansar sig otillbörlig marknadskontroll eller på annat sätt hämmar konkurrensen genom sitt deltagande.
Styrningen av hälso- och sjukvårdens interoperabilitet blir sannolikt utredningens svåraste och viktigaste fråga. Därför välkomnar vi fortsatta konstruktiva dialoger om hur vi utvecklar en ändamålsenlig styrning som ytterst ska gagna våra patienter och invånare.
[1] Exempelvis för uppföljning av missbruksvården, elevhälsan, primärvården eller hälso- och sjukvårdens beredskap ur olika perspektiv.