Forum för Health Policy intervjuar i veckans blogg Hallands sjukhuschef, Carolina Samuelsson. Hon lyfter bland annat att patienterna är en outnyttjad resurs, vårdens förmåga undermineras av opinionskänslig och otydlig styrning på för många nivåer och att lagstiftningen behöver moderniseras. Trevlig läsning!

Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.

Otydligheten är stor kring vem som kan och bör kunna utkrävas ansvar

Intervju med Carolina Samuelsson, sjukhuschef Hallands sjukhus.

Linjecheferna har ansvar för utvecklingen

En styrfilosofi i Region Halland är det stora ansvaret i linjen.  Det innebär att det förväntas ett ansvarstagande och engagemang i såväl driftsfrågor som utvecklingsfrågor om man är linjechef. Det undviks att driva utveckling som sidoprojekt för då är risken stor att sådana frikopplas från kärnverksamheten. Det är i kärnverksamheten som insikten av de komplexa sambanden finns. Aktuella exempel är att ansvaret för vaccinationsinsatser, införande och utveckling av ett vårdinformationssystem och omställning till närmre vård vilar tungt på ordinarie linjeledning.

Effekten är lägre risk för svårgenomförbara förändringar som leder till suboptimering någon annan stans eller känsla av misslyckande. Blir det inte tufft att vara linjechef om man dels förväntas ansvara för daglig drift inom sitt eget ansvarsområde och driva utveckling på helheten? Jo, men alternativet är värre: Att som linjechef ”bara” drifta och prioritera i ett tungt operativt uppdrag men sen också förväntas vara mottagare till förändringsråd och ”nya lösningar” från en sido-projekt i organisationen underminerar utvecklingskraften och bäddar för desillusion. Det är bättre att gå in i förändring som är genomsyrat och realistiskt även om det innebär att planering och förankring tar längre tid. Optimalt är när beslut som fattas utgör punkten i en dialog som fått ta den tid och ha det djup som krävs.

Ledningsorganisation är inte särskilt ”platt”. I för platta organisationer finns risk för gigantiska uppdrag per linjechef där man offrar möjligheten att skapa relationer mellan olika ansvarsnivåer – vertikalt, horisontellt och diagonalt. Sådana relationer är ofta avgörande för trygghet när man genomför förändring.

Under pandemin prövade regionen att arbeta utifrån en central stabsorganisation. Det funkade inte så vi återgick till att arbeta i det ordinära ledningssystemet, men med mer frekventa och mer operativa samarbeten för att dela lägesbild och etablera samsyn kring vad som är viktigast just nu.

Kommunikation, tydlighet, transparens och uppföljning är grund för ledningsarbetet. Sjukhusets cirka 130 linjechefer på tre sjukhussiter träffas på regelbundna ”digitala massmöten” a` 30-45 minuter. Under pandemin ägde de rum varje vecka och var centrala för att säkerställa snabb informationsöverföring kring omvärldsskeenden, hur läget var på sjukhuset och vilka förändringar som var i pipeline. Nu äger de rum mer sällan men de är en möjlighet att kommunicera sådant som berör många eller alla som leder på sjukhuset.

Parallellt snurrar en fyra-veckors-cykel med planering och uppföljning som sker igenom hela organisationen, på alla ledningsnivåer: enhet, klinik, område, förvaltning. De syftar till att följa upp vår verksamhetsplan och våra utvecklingsområden, vad som händer, förflyttningar, tillgänglighet, kostnadsutfall och avvikelser mot plan/budget. Så upprätthålls fokus på vart vi ska och förväntas lyckas med. Men det syftar också till att identifiera när och om det inte går som vi vill och ge möjlighet till dialog kring åtgärder och lösningar.

Tydliga och stabila målsättningar

Det är otroligt viktigt med långsiktiga och tydliga mål från huvudman kring prioriterad förflyttning, det som kallas ”vad:et”. Byts riktning ofta är risken att utveckling helt stannar av och systemet tröttas ut. Inom hälso- och sjukvården finns en enorm inneboende kunskap, förnuft, kreativitet och lösningsförmåga som kan få hög utväxling särskilt om förutsättningarna är glasklara. Därför blir det bättre resultat på totalen när politiska företrädare är varsamma med detaljer. Ställs frågor och begärs utredningar för ofta utan egentlig beredskap att lyssna på svar eller agera på återkoppling slösas energi. Ska ett komplext sjukvårdssystem hänga ihop gentemot omvärlden och invånarna så behöver man vara uthållig och se till att de förändringar man identifierat som nödvändiga genomförs överallt – inte bara där det finns entusiastiska förändringsbenägna öar.

Det sämsta sättet att styra är att försöka styra för mycket. Idag finns i Sverige för många försök på för många nivåer att försöka styra och ”stötta” vården i en missriktad omsorg. Klo-frågan verkar vara vem som egentligen är huvudman för hälso- och sjukvården, där väldigt många känner sig manade men där otydligheten är stor. En självgenererande byråkrati har byggts upp som vill ha insyn, producera vägledning, få återkoppling och ta emot konsekvensbeskrivningar. I skärningszonen finns de verksamhetschefer och vårdprofessioner (inte minst de medicinska specialisterna) som förväntas utföra mer och bättre vård men som idag lägger orimligt mycket tid på att förhålla sig till styrande nationella dokument och ge återkoppling i framtagandet på dessa. Att låta bli att bidra i processen känns obehagligt  eftersom det kan resultera i att det kommer nationell styrning eller fastställs ambitionsnivåer som, på totalen, blir orealistisk. Att detta flöde upphörde under 2020 och 2021 bidrog sannolikt till att svensk vård levererade på ett fantastiskt sätt under pandemin.

Lägst antal vårdplatser per invånare

Mellan 2015 och 2019 minskade Hallands sjukhus antalet vårdplatser med närmare 20 procent för att i stället kunna dessa resurser till vård utanför slutenvården. Parallellt lyckades regionen samtidigt minska sjukhusets beläggnings­grad. Idag har regionen lägst antal vårdplatser per invånare och är samtidigt en av tre regioner med lägst andel över­beläggningar och utlokaliseringar och en relativt god tillgänglighet – såväl inom primärvård som inom specialist­vården.

Under samma femårsperiod minskade andelen akutmottagnings­patienter som lades in på vård­avdelning från 33 till 26 procent. För att vara trygga i att detta inte innebar ett försämrat omhänder­tagande eller lägre vårdkvalitet följdes dödligheten upp för dem som omhändertagits på akut­mottagning, men inte lagts in. Dödligheten ökade inte. Om något fanns en svag trend mot en minskad dödlighet.

För att lyckas frångicks medvetet det då gällande nationella måltalet att patienter måste vistas max 4 fyra timmar på akut­mottagningarna. I stället prioriterades att tydligt fokusera på att kunna diagnostisera, behandla och följa upp patienter på ett sätt som gjorde att de slapp läggas in på sjukhus. Om vårdbehov kunde tillmötesgås i öppen vård, utan inläggning, skulle de tillmötesgås i öppenvård.

Det var ett vägval där fler vårdplatser inte blir ett själv­ändamål och där man inte på förhand landat i den bästa resurs­fördelningen mellan specialist­sjukvård och primär­vård eller mellan slutenvård och öppenvård. Istället var avstampet att sjukdom och behov av sjukvård bör medföra ett så litet ingrepp som möjligt i patientens liv. Med ett sådant arbetssätt blir det naturligt att försöka minska behovet av slutenvård och se till att vårdplatserna räcker till för de patienter där det saknas lika goda alternativ till att behöva ligga på sjukhus.

Att hantera pandemin med få relativt vårdplatser gick. De relativt goda behandlingsresultaten upprätthölls även när sjukvården belastades hårt och det var krisläge. Tillsammans med Gotland har Region Halland haft kortast mediantid för vård av inneliggande covid-19-patienter i landet samtidigt som andelen avlidna av de som diagnostiserats med covid-19 är lägst i Sverige.

Informationsdriven vård

Ett av målen i Region Halland är att reducera behovet av slutenvården som är det mest resurskrävande vi har och som dessutom innebär patientrisker. Då måste vi förstå kommunernas behov och verksamhet och ha ett nära samarbete med dem, satsa på utveckling där teknik och digitala verktyg hjälper oss att arbeta säkrare vad gäller t.ex. informationsöverföring så att kunskap om patienten förs över till samarbetspartners utan att det kräver dubbelarbete eller manuell hantering.

En förutsättning för att arbeta informationsdrivet är att hälsosystemdatan i regionen är arrangerad och tillgänglig på ett sätt som gör att vi kan följa alla patienterna över hela deras vårdkedja oaktat var och hur de har kontakt med vården – primärvården, diagnostiken, ambulanssjukvården eller på sjukhuset. Genom att kunna söka hur det har gått för patienten, eller vissa patientgrupper kan man modellera effekten av planerade verksamhetsförändringar och justera arbetssätt efter vilken effekt man får.

En diagnosgrupp där dessa analyser gjort stor skillnad är hjärtsvikt. Ett kroniskt tillstånd med ett allt ökande antal patienter. Den hjärtsviktsrelaterade sjukvårdskonsumtionen utgör 5% av den samlade hälso- och sjukvårdsfinansieringen i regionen. Via analyser i datalagret identifierades att hälften av regionens hjärtsviktspatienter tog emot vård som var i enlighet med nationella vårdprogram för individens hjärtsvikts-allvarlighetsgrad: De hade rätt mängd kontrollbesök, rätt uppföljning och dyrare läkemedelsbehandling. Resterande hälft hade det inte. Den icke-optimalt omhändertagna hälften konsumerade alltså planerad vård och läkemedel till en lägre kostnad men det var, föga förvånande, mycket vanligare med komplikationer och akuta sjukhusinläggningar. Genom förmågan att kostnadsbeskriva vårdkedjorna för de två grupperna kunde man se att sjukvårdskonsumtion till ett värde av 80 miljoner skulle ”försvinna” om man hade kunnat få alla patienter att följa sitt vårdprogram. Det var en oerhört motiverande insikt från vårt eget system som gav upphov till ett enträget arbete att förbättra omhändertagandet. Efter ca 5 år kan vi nu se att kurvan är bruten och att såväl antal som andelen hjärtsviktpatienter behöver färre sjukhusdagar. Det är en fantastisk nyhet för många. Inte bara hjärtsviktspatienter som fått bättre förutsättningar att må bättre utan även för alla andra skattebetalande patienter som är i behov av akut och planerad vård när de totala resurserna räcker till mer.

Digitaliseringen och användandet av modern medicin­teknik innebär också ökade möjligheter till distans­kontakter, distans­monitorering och uppföljning. Målet måste vara att uppnå en faktabaserad, sammanhållen precisionssjukvård som tar hänsyn till individens behov och egna förmåga – där behoven och den egna förmågan kan skilja sig avsevärt mellan två människor som har samma uppsättning av diagnoser. Det gör också att man kan utmana en del av den styrning och vägledning som finns idag när man kan visa att det går att få ut bättre eller mer välmående genom att arbeta annorlunda. Det skapar ännu mer flexibilitet och ger ytterligare kraft i arbetet med att sätta patienten främst och leva upp till att patienter ska kunna få en god vård som kan ges så nära, enkelt och tryggt som möjligt.

Ett mycket enkelt exempel på hur teknik kan frigöra resurser är digital självincheckning för patienter som behöver ankomstregistrera sig för ett besök eller undersökning. Ett halvår efter breddinförande registrerar och betalar nästan 20% via självincheckningen vilket möjliggör för medarbetare i receptioner och mottagningskassor att jobba med annat. 

Vi kommer i framtiden sannolikt ha ännu mer nytta av artificiell intelligens (AI) och avancerad mönsterigenkänning inom vården än vad vi har idag, för att kunna förutsäga framtida händelseförlopp och vägleda om åtgärder för att i en specifik situation nå ett önskat utfall. Här finns potential att bättre förstå vilka individer har en verklig nytta av en behandling eller insats som vi idag behöver ge till många för att vara på den säkra sidan. Dessa tekniker kan också ge oss möjlighet att förstå när och hur vi behöver gå in med kraftigare förebyggande insatser och ”suga in” invånare för en preventiv insats där det finns skäl att tro att det barkar åt fel håll.

Personinvolverande vård och tydligare styrning

Avslutningsvis är grunden att jobba horisontellt för det bidrar till att förstå såväl helhet som komplexitet.  

Patienterna är en outnyttjad resurs. Med tydlig information till patienterna blir också incitamenten för individen större att bidra till sin egen behandling. Lägg över ansvaret på patienterna och sen kan sjukvården följa upp i bakgrunden, säkerställa att experterna finns där direkt när det behövs. Om det behövs. Patienter är inte bara mottagare av vård utan ofta också kompetenta och motiverade mottagare av information.

Vårdens förmåga undermineras av opinionskänslig och otydlig styrning på för många nivåer. Det avgörande är inte om styrningen och uppföljningen är statligt, nationell eller regional. Däremot kan den inte fortsätta vara så olycklig chimär som den är nu. Den offentligt drivna vården håller på att drunkna i mycken styrning från olika håll med krav på återrapportering enligt helt olika logiker. Otydligheten är stor kring vem som kan och bör kunna utkrävas ansvar och vem som har ansvar att upprätthålla systemperspektivet. Är man utanför vårdgivarorganisationen kan man unna sig lyxen att betrakta den utifrån just sitt perspektiv och bara ur ett perspektiv. Men om vården ska vara uthållig och jämlik och behovsbaserad behöver man ha verktygen att se, förstå och styra på helheten.

Lagstiftningen behöver moderniseras. Det handlar bland annat om lagstöd för att förenkla informationsdelning och informationsöverföring. Den största utmaningen just nu nog är uttolkningssvårigheter kring möjlighet till informationsdelning mellan myndigheter och mellan myndigheter och företag samt gentemot invånarna. Det förlångsammar utveckling oerhört.