Vad krävs för att kunskapsstyrning ska göra nytta? Magnus Röjvall, distriktsläkare och ordförande för RPO Primärvård Stockholm Gotland reflekterar över sina 6 år inom kunskapsstyrningsarbetet.
Trevlig läsning!Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.
Personligt bokslut – sex år i kunskapsstyrningen
Magnus Röjvall, distriktsläkare och ordförande för RPO Primärvård Stockholm Gotland
Det börjar bli dags för mig att sammanfatta mina år i kunskapsstyrningen och arbetet för en kunskapsbaserad och jämlik vårdutveckling. I sommar går mitt mandat som ordförande för RPO Primärvård Stockholm Gotland ut. Det har varit en ära att samarbeta med kloka kollegor i gruppen, och att samla primärvårdens röst i diskussioner om nära vårdomställning och hur vi bäst kan fortsätta att förfina vården utifrån kunskap. Jag kommer att sakna alla kontakter med vårdcentraler, initierade samtal med sakkunniga från andra delar av vården samt med förvaltning och politiker, även om det också varit mycket arbete längs vägen och en hel del skarpa diskussioner. Hur har då diskussionerna utvecklats under dessa år?
För sex år sedan:
- var det kontroversiellt att vi i kunskapsstyrningen diskuterade direkt med politiker och kommunicerade publikt. Tanken tycktes ha varit att vi skulle vara förvaltningens interna sakkunnigstöd. Det var för mig märkligt att personer med tydliga särintressen hade direkt dialog med politiker men att inte jävsprövade sakkunniga förväntades ha det. Jag är tacksam för de många givande politikerdialoger som vi haft sedan dess, numera en självklarhet.
- var det många som underskattade primärvårdens komplexitet. De flesta patienter med kronisk sjukdom och psykisk sjukdom behandlas och följs upp i primärvården, ofta med flera sjukdomar samtidigt. Nu är förståelsen bättre, men stuprörstänket i vården lurar fortsatt bakom varje hörn och många patienter bollas runt och efterfrågar bättre samordning.
- var andemeningen ofta att primärvården skulle uppfostras (eller utbildas) till att nå bättre resultat. Nu finns en större ödmjukhet i analysen kring primärvårdens många gånger utmärkta resultat, och i dialogen om hur dessa kan förfinas ytterligare. Ett av flera exempel är det kraftigt minskande insjuknandet i hjärtkärlsjukdom där primärvården står för en stor majoritet av både läkemedels- och levnadsvanebehandlingen. Ett flertal ytterligare förbättringar beskrivs i rapporten.
- var det kontroversiellt att påpeka att primärvårdens och i synnerhet vårdcentralernas andel av sjukvårdsresurserna behöver öka om nära vårdomställningen ska vara möjlig och om även invånare i Sverige ska kunna ha en fast läkare. Trots att politiker och tjänstemän numera tycks vara eniga om detta, har resursandelen snarast gått åt fel håll under tiden.
Några konkreta framgångsfaktorer i kunskapsstyrningsarbetet Stockholm-Gotland:
- Fokus på samverkan i hela vårdkedjan för patienternas bästa, och starkt stöd från förvaltningen i att lyfta helhetsperspektiv och inte bara enskilda vårdförlopp. Utan det stödet hade undanträngningsriskerna av vårdförloppen varit betydande, åtminstone i primärvården.
- Databaserade analyser: Var i vården tas egentligen patienterna omhand? Hur många sjukdomar har patienterna samtidigt? Det är avgörande för att välja effektiva förbättringsinsatser. Ett exempel: en genomsnittspatient i Stockholm som får en hjärtsviktsdiagnos för första gången är en person i 80-års åldern med flera samtidiga kroniska diagnoser. Under det kommande året kommer hen att ha i genomsnitt 53 (sic) kvalificerade vårdkontakter i sjukvården. Vi kan inte okritiskt lägga på nya lager av diagnosspecifika spår utan att ha kännedom om befintliga vårdkontakter.
- Stöd till utveckling för en integrerad digitalisering i ordinarie vård med särskilt fokus på äldre och personer med kronisk sjukdom, för att undvika undanträngningsrisker i separata ersättningssystem. Integrerat beslutsstöd i journalen som är kopplat till både kunskapsstyrningens riktlinjer och patientens egna journaldata.
- Primärvårdssakkunniga i alla relevanta sakkunniggrupper och förutsättningar att faktiskt kunna avsätta tiden.
- Breda primärvårdsanpassade fokusområden i stället för att springa i väg okritiskt utifrån specifika vårdförlopp som inte är inbördes prioriterade.
- En samlad diskussion om kunskapsstyrning och avtalsstyrning. Samtal om vårdnivå och kraftigt höjd ambitionsnivå kan inte föras helt separerat från resursdiskussionen.
- Starka samarbeten med andra sakkunniga som ser behovet av helhetstänk.
- Att sammanställa alla pågående överföringar av patientgrupper till primärvården. Det är svårt för förvaltningen att på egen hand få grepp om detta. Antalet patienter/diagnoser för kronisk sjukdom i primärvården har ökat dramatiskt senaste åren både för somatisk sjukdom och psykisk sjukdom. Vi beskriver detta och analyserar förändringarna och listar pågående patientöverföringar i rapporten.
- Örat mot rälsen för att förstå vårdens vardag. Förbättringar i vården kan inte bara ske top-down.
Inför framtiden:
- Den mycket svaga primärvårdsrepresentationen i nationella sakkunniggrupperna (NPO) behöver rättas till. Regionala kunskapsstyrningsarbetet handlar alltför mycket om att parera för dessa brister på nationell nivå, trots Nationella primärvårdsrådets goda arbete.
- Beslutsfattare behöver gå från ord till handling i frågan om primärvårdens andel och fast läkare, och att även sjukhus tvingas hålla sig inom sin demokratiskt fördelade ekonomiska pott. Nu står nära vårdomställningen på paus i väntan på detta.
- Regionens bedömning i jävsprövningar borde samlas offentligt på regionens hemsida, för transparens och förtroende, något som jag lyft sedan över 10 år. Jag hade önskat att den diskussionen hade gått i mål.
- Utvecklad patientmedverkan i kunskapsstyrningen med noggrannhet i jävsprövning och representativitet. För primärvårdens del handlar det ofta om att samverka med breda grupper såsom pensionärsföreningar eller med ett flertal patientföreningar samtidigt inom ett fokusområde (t ex hjärta/kärl + njure + diabetes), för att säkra att diskussionen stärker helhetssyn och -resultat.
- Utvecklade beslutsstöd där medvetna avsteg från riktlinjer bättre kan synliggöras. I en individualiserad primärvård med ofta multisjuka patienter ska vi ofta göra avsteg från vårdprogram. Problemet idag är att våra medarbetare och verksamheter har dåligt stöd att skilja god läkekonst från rena misstag, när riktlinjer inte följts.
Hur går det egentligen för patienterna/befolkningen?
Det är svårt att mäta kvalitet i vården när det handlar om helhetsresultat och patienter med mer än en sjukdom. För kvalitet i primärvården kan ledtrådar ses i folkhälsodata och i indikatorer som rör stora folksjukdomar. Nästan allt går åt rätt håll i medicinska resultat, samtidigt som Sverige har Europas minst personliga vård och långa väntetider. Mindre än en tredjedel av befolkningen svarar att de har en fast läkare och många är missnöjda med kontinuitet och samordning. Bristen på personligt ansvar i sjukvårdens bas leder till både otrygghet och resursslöseri.
Kunskapsstyrningens potential framåt
Att skapa gemensamma kunskapsstöd med mindre regionala anpassningar, i stället för att jobba parallellt i 21 regioner tror jag de flesta ser som en självklarhet framåt. Den kanske största potentialen i kunskapsstyrningen ligger dock i att vara ett sakkunnigstöd för regioner och vårdgivare i de svåra prioriteringsfrågorna. Vi är redan sedan tidigare duktiga på att skriva och följa vårdriktlinjer i snävt avgränsade spår. Behovet av kloka prioriteringar kommer att öka explosivt närmaste åren när antalet äldre snabbt ökar. Det är inom prioriteringsområdet som kunskapsstyrningen har sin största hemläxa att göra för att undvika undanträngningseffekter av enskilda kunskapsstöd och att bidra ännu mer till en jämlik vård som ständigt förbättras.
Nu är Primärvårdsrapport 2024 publicerad, och den fortsatta bemanningen i RPO är säkrad. Det känns tryggt att i sommar lämna över stafettpinnen till dem som fortsätter kunskapsstyrningsarbetet.
Missa inte att läsa rapporten om arbetet och resultaten inom våra huvudsakliga fokusområden i RPO primärvård. Stort tack till alla er som jag haft glädjen att samverka med i det viktiga kunskapsstyrningsarbetet, och all respekt till hårt arbetande medarbetare och ledare i vården som förbättrar för patienterna år efter år!
Primärvårdsrapport2024.pdf | Vårdgivarguiden (vardgivarguiden.se)