Hjärtsvikt orsaker mycket personligt lidande och stora kostnader för samhället. I veckans blogg skriver Marianne Reimers Wessberg, geriatriker och chefläkare på Stockholms Sjukhem, utifrån avhandlingen ”Aspects on heart failure and drug treatment in geriatric patients” om svagheter i dagens vård, men också om möjligheter till förbättring, både genom ett reformerat vårduppdrag och ny läkemedelsbehandling.
Trevlig läsning!Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.
Utmaningar och möjligheter inom geriatrisk hjärtsviktsvård
Marianne Reimers Wessberg, Chefläkare, Stockholms Sjukhem
Hjärtsvikt är den vanligaste diagnosen inom geriatriken och generellt den vanligaste orsaken till sjukhusinläggning för personer över 65 år i den utvecklade världen. En viktig orsak till att patienter med hjärtsvikt vårdas så ofta inom slutenvården är att sjukdomen har en karaktär av återkommande försämringsperioder. Trots dessa välkända fakta är det beklagligt att ”Nationellt kliniskt kunskapsstöd i Sammanhållet Vårdförlopp för Hjärtsvikt” inte inkluderar geriatrisk kompetens över huvud taget.
I min nyligen försvarade doktorsavhandling om hjärtsvikt hos geriatriska patienter har jag visat på brister i utredning och behandling av patienterna såväl inom akutsjukvården som under vidare vård på geriatrisk klinik. I materialet hade inga patienterna fått en komplett utredning. 14% av patienterna med reducerad pumpfunktion behandlades med samtliga rekommenderade läkemedel, dock endast till cirka halva rekommenderade dosen.
Patienterna med den bästa utredningen hade en fem gånger högre chans att bli presenterade på ett relevant sätt i remiss till vidare vård.
När patienterna vårdades vidare inom geriatrisk slutenvård genomfördes ett fåtal ytterligare utredningsinsatser. Små förändringar gjordes avseende sjukdomsmodifierande behandling. Vid vidareremittering till primärvården hade den mesta informationen från akutsjukvården tvättats bort i remisserna.
En anledning till bristerna i överföringen från geriatrik till primärvård är att geriatriken inte ingår i ”Sammanhållen vårdförlopp för hjärtsvikt” och därför inte har en definierad uppgift och därför inte heller planerar för fortsatt vård. En annan orsak är sannolikt att vårdtiderna inom geriatriken har förkortats alltför mycket. Att vårda patienterna något längre och med ett tydligt uppdrag skulle sannolikt minska riskerna för återinläggning och därmed minska den totala tiden som patienterna vistas på sjukhus. Ett bättre samarbete mellan kardiologi, geriatrik och primärvård är nödvändigt för att förbättra vårdkvaliteten för denna stora och kostsamma patientgrupp.
Stöd för uppfattningen att vårdtiderna kan ha kortats för mycket, ca en halvering under de senaste dryga tio åren, kan ses i en annan studie i avhandlingen, där jag visade att aktivitet i läkemedelsarbetet signifikant korrelerade till kvalitet i läkemedelsförskrivningen. Den enda faktor som systematiskt och positivt korrelerade till aktivitet var vårdtidens längd. Längre vårdtider var associerade med högre kvalitet i läkemedelsförskrivningen.
Avhandlingen undersökte också möjligheterna att minska dödlighet och sjukhusinläggning för hjärtsviktspatienter med Alzheimer genom behandling med kolinesterashämmare, en grupp av demensläkemedel. En registerstudie visade att risken för död minskade med 21% och risken för sjukhusinläggning med 47% för patienterna som vårdades med kolinesterashämmare jämfört med dem utan sådan behandling. Av vikt är nu att studera huruvida dessa korrelationer även finns hos patienter med hjärtsvikt, men utan Alzheimer. Möjligheten till såväl minskning av personligt lidande som minskning av stora samhälleliga kostnader visar på behov av randomiserade studier.
Geriatrisk medicinsk forskning har länge handlat mycket om demenssjukdomar, men det finns också ett stort behov av att forska kring andra somatiska tillstånd hus dessa patienter. Utmaningen är stor: patientgruppen är heterogen, patienter har ofta flera diagnoser med potentiellt konkurrerande vårdprogram, de har ofta en omfattande läkemedelsbehandling och varierande kognitiva och funktionella förutsättningar.
Geriatrisk forskning är därför komplex, men behoven av mer kunskap för bättre vård är också omfattande.
Referens: