I veckans blogg intervjuas Stefan Swartling Peterson, professor i global systemomställning för hälsa vid Karolinska Institutet, av Kristina Ström Olsson, styrelseledamot Forum för Health Policy och nordisk hälsostrateg If. Stefan lyfter fram flera frågor för att uppnå hållbar hälsa – det handlar bland annat om små utvecklingsteg, forskning i påverkansarbete och att systemnivån är viktigast!
Trevlig läsning!
Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.
Vi måste hantera systemperspektivet för att uppnå hållbar global hälsa
Stefan Swartling Peterson är professor i global systemomställning för hälsa vid Karolinska Institutet. Han är intervjuad av Kristina Ström Olsson, nordisk hälsostrateg If.
Svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar. Bland annat har vi en silvertsunami på väg med en ökning av antalet invånare i Sverige över 80 år på mer än 50 procent mellan 2019 och 2030.[1] Det motsvarar mer än 270 000 personer. Vi måste fundera mera på hur vi fördelar hälso- och sjukvårdsresurserna, genom vilka system vi gör det och vad vi förväntas uppnå. Men också hur vi kan minska vårdbehoven genom att skjuta upp eventuella sjukdomar 10 år. Det skulle rädda både regioner (sjukvården) och kommuner (äldreomsorgen).
Det som i stor utsträckning förklarar utbredningen av de stora folksjukdomarna i världen är vår matmiljö, fysiska miljö och den sociala miljön. I dag står prevention för blott cirka 3 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. När hälso- och sjukvården tillförs mer pengar går de till de svårast sjuka patienterna, inte till prevention. Där läggs resurserna och där tar de slut, det blir inget kvar till prevention. Vi måste komma bort från kostnad och budget och i stället tänka investeringar och värde.
Tillgängliggör data för rätt val på systemnivå
Mängden hälsodata exploderar och fantastiska framsteg görs att kunna samla information och mäta olika saker med hjälp av big data. Kan vi lösa även small data kan vi komma en bra bit på väg. Det gäller att hitta rätt mätpunkter. På individnivå kan det handla om att hitta sätt att faktiskt hindra impulser men också om att få precision i åtgärderna.
Det är viktigt att tillgängliggöra data om individer för att vi på en systemnivå ska kunna göra rätt val. Dock är datadelning ur etiska och praktiska hänseenden svår att få till. Hur delar vi individdata och var ska vad samlas ihop? För att inte riskera att skapa det perfekta storebrorssamhället behöver vi vara aktsamma. Vi behöver ta inspiration av andra områden och länder.
Med rätt kunskap kommer precisionsmedicin/-hälsa kunna göra stor skillnad
Precisionsmedicin innebär fantastiska möjligheter, men den finns än så länge bara tillgänglig på vissa områden, som vissa cancersjukdomar där man kan sekvensera en tumör och individanpassa behandlingen. Precisionstänket – att anpassa behandlingen till individen – innebär även stora möjligheter inom precisionshälsa med fokus på sekundär- eller primär prevention. Till exempel genom sätt att hitta pre-diabetes eller genom hälsofrämjande insatser.
För att lyckas måste man förstå risk. Det går inte att överföra sättet vi arbetar med precisionsmedicin rakt av utan det gäller att hitta rätt datapunkter för individer – människor som lever sina liv. Det behövs olika nivåer av data som genomik, omik m.m. och blodtryck och annat traditionellt.
För en mer jämlik hälsa måste vi ta i beaktande individens hela hälsodata, utöver gener även personlighet och levnadsmiljö som social gemenskap, stress, vardagsrörelse, nutrition, samhällsplanering, luftmiljö och matmiljö. Individnivån måste kopplas ihop med kontextnivå.
För att uppnå resultat behövs de små utvecklingsstegen
På frågan hur vi kan uppnå resultat i realiteten behöver vi säkerställa både en levnadsmiljö och en matmiljö som främjar hälsa.
När hela områden planeras delas arbetet upp på olika aktörer som ofta jobbar i sina stuprör, vilket kan försämra hela stadsplanen och hindra att fysisk aktivitet främjas i den miljön. Vi behöver bygga modeller där detta perspektiv fångas och som inkluderar hälsokonsekvensmodeller. Hur kan vi få fram ett ramverk som ger en certifiering inte bara utifrån själva byggnationen utan även utifrån ett hälsoperspektiv? Kan det i nästa steg komma att inverka på kreditkostnad och dylikt, som en del av en långsiktigt hållbar utveckling?
Matmiljön är viktig och vårt val av kost påverkas bland annat av reklam. Reklam är snarare pekpåkar än pekpinnar. Hur får vi till en transformation i matmiljön? Jag äter den lunch som ställs fram. Det går att påverka.
Ett problem är att vi har ett styrningsproblem i hälso- och sjukvården, vi sitter i våra sektoriella stuprör. Städer är ofta mer framgångsrika – genom att borgmästaren kan vara ansvarig för helheten – än sjukvården där det finns så många ansvariga. Det behövs tydligare styrning och ansvar – och mod. För framgång i systemet kan mod att avgränsa vara en nyckel. Det är viktigt att visualisera vägen fram. Utan hälsoaspekten med från början riskerar insatserna bli ett lapptäcke. Kanske borde hållbarhetschefen ha en hälsochef också?
Vi måste kunna räkna på framtiden ur ett bredare perspektiv
Det finns stora värden i att kunna mäta effekter, då det bidrar till kunskap som kan öka förändringstakten, men vi behöver inta ett brett perspektiv. Som att i beräkningen inkludera kostnader för hälsa och social anpassning om 12 kvm avsätts för skolgård i stället för 50 kvm. Hur får man drivkraft till förändring? Politiken utgör en förklaring men det är svårt att nå fram den vägen, se till exempel tidigare sockerskattsförslag. Är problemet att vi har en ”dagspolitik” där populistiska, enkla frågor når fram?
Hur tar vi oss då framåt? Svensk politik behöver på riktigt ställas inför den enorma utmaningen att klara framtidens hälso- och sjukvård, och andra intressen måste komma in. Företagare, som menar att de behöver fastslagna riktlinjer som inte ändras så att de går att förhålla sig till, behöver höras mer. Även andra aktörer behöver göra sin röst hörd.
Använd forskningsresultaten i påverkansarbetet
Forskningen är viktig men den behöver bli applicerad i högre grad, med värderingar. Forskare måste i större utsträckning bli delaktiga i hur forskningen används i beslutsunderlag och påverka så att forskningsresultat blir policygrundande. Kunskap är viktig! Universitet och högskolor måste stå upp för detta och våga ta debatten, det vill säga våga vara politiska med en fot i kunskap och evidens (inte i partipolitik)!
Vi står i ett, ur många aspekter, kritiskt läge nu med negativa trender kring klimatförändringars effekter och hälsoindikatorer (vikt, demografi, upplevd hälsa). Det blir svårt att finansiera vård och omsorgen i framtiden. Produktivitetsvinsternas möjligheter är begränsade, likaså skatteuttaget. Kvar blir prevention! Om bara ur-egen-ficka möjligheten finns kvar kraschar systemet.
Prevention är jättebra – om den är effektiv och ökar precisionen
Hoppet står mycket till prevention, även om alla preventiva insatser är inte bra insatser, overksam prevention är bortkastad. Vi måste bli smartare, träffsäkrare och även beakta drivkraften i vem som betalar och vem som får vinsten. Det finns intressanta innovationer att lära av. Health Integrator är en intressant innovation under utvärdering, med potential att prövas även bortom diabetes typ 2.[2] Dagmaröverenskommelsen sedan slutet av 90-talet är en annan, i vilken staten och SKR årligen kommer överens om områden inom hälso- och sjukvården som ska ges särskilda stimulansmedel för prioriteringar och som gett puffar i positiv riktning.
Hur mäter vi effekter ur ett samhälls- eller hållbarhetsperspektiv?
Om vi förändrar matmiljön och den fysiska miljön, vad kan vi förutsäga om hälsovinsterna av det? Det går att modellera, och räkna på systemnivå. Det är bättre att göra något som visar riktningen än att bara vänta på nobelprisforskning. Multisektoriell räknestuga för hälsokonsekvenser är under utveckling på KI.
Det är viktigt att skilja på systemnivå och individnivå, då behoven ser olika ut även om målet är detsamma. Betänk möjligheten av hälsokonsekvens- eller barnkonsekvensbeskrivningar och ett barnpolitiskt råd på motsvarande sätt som det klimatpolitiska rådet. Då skulle vi komma bort från projektsnuttifieringen och mer närma oss ett program.
Systemnivån är viktigast! Vi är ganska enkelt funtade och det måste vara lättast att göra rätt.
Stefan Swartling Peterson, professor i global systemomställning för hälsa vid Karolinska Institutet, intervjuad den 9 december 2022 av Kristina Ström Olsson, styrelseledamot i Forum for Health Policy. Stefan har i sitt arbete som läkare jobbat med barnsjukvård, barnfebersjukdomar men också nutrition i samhället i stort och har jobbat både för WHO och Unicef globalt under sina år i Uganda.
[1] Källa: SCB:s Sveriges framtida befolkning 2020-2030
[2] Se bloggartikel Forum för Health Policy Fredrik Söder ”Utfallsbaserade kontrakt ökar sjukvårdens resurser”