Margareta Danelius, chefläkare Capio AB intervjuad av Forum för Health Policys styrelseledamot Kristina Ström Olsson, nordisk hälsostrateg på If.

Dagens sjukvårdssystem innehåller både fördelar och brister

Vi har en hög medicinsk kompetens i Sverige och enorma resurser inom läkemedel och medicinsk teknik. Den kliniska forskningen och implementeringen håller hög fart och sjukvården följs i hög utsträckning upp i nationella kvalitetsregister. Tillgänglighet och stuprörsorganisation är de stora nackdelarna, framför allt för våra patienter förstås, men de utgör också en stor frustration för våra medarbetare. Vi har också mycket kvar att utveckla avseende patienternas egenmakt och egenvård. Det är både en viktig etisk ledstjärna och en nyckel till en effektiv sjukvård som räcker till alla.

Spännande uppbyggnad av den digitala vården i samarbete med vårdcentraler runt om i landet

Utvecklingen av Capio Go gick från en enda digital tjänst (KRY) som bemannades av en av våra läkare till en plattform för chatt med alla yrkesgrupper – en nationell, asynkron, virtuell vårdcentral, som vi har fortsatt utveckla tillsammans med andra digitala verktyg. Chattfunktionen hette från början Capio Online och utgick från patientens egen uppfattning av sitt vårdbehov och ett erbjudande om en digital kontakt med läkare. En fysisk fortsättning på en Capiovårdcentral kunde alltid ordnas om det behövdes.

Vi trodde att den stora utmaningen var att utveckla tekniken för att stödja medicinskt säkra processer men vi insåg snart att en ännu större utmaning var den förändring av arbetssätt som detta krävde.  Jag tror detta är innovationens kärna. Vi styrde tjänsten från en separat enhet till en början, eftersom det var för svårt för våra vårdcentraler att hantera omogen teknik och nya arbetssätt under pågående ordinarie verksamhet.

Efter ett år, 2018, var plattformen tillräckligt utvecklad för att vårdcentralerna själva kunde börja använda den. Det var stora skillnader på hur pigga de var på det men när några vårdcentraler började och själva fick prova fram arbetssätt som fungerade bra, följde fler efter. Det blev snarast en tävling att snabbast anamma utvecklingen och snart kunde alla våra vårdcentraler nås via chatt.

När vårdcentralernas medarbetare och patienter blev bekanta med den digitala plattformen insåg de att den inte bara var lämplig för ”lättakuta” besvär utan kanske ännu mer användbar för uppföljning efter fysiska besök. Patienternas rapportering av sitt mående och vårdgivarens återkoppling av provsvar och undersökningar kan ofta göras lika bra digitalt som vid ett fysiskt möte.

Noggrann onboarding och flexibel dialog underlättar nära vård för patient och profession

Kontakten inleds med att patienten fyller i ett omfattande formulär. Patienten väljer formulär baserat på symtom, diagnos eller önskemål. Formulären är ”intelligenta” dvs svaren avgör vilka nya frågor som ställs. Det finns ett svarsminne som gör att patienten inte behöver svara på samma fråga igen om de söker igen inom en tid när tidigare svar är relevanta. Patienterna behöver inte vara listade på Capio för att använda tjänsten. 

I alla formulär tillfrågas patienten om sina föreställningar, farhågor och förväntningar. Denna information är ovärderlig för att guida patienten rätt och möta patientens individuella behov. Den journalförs alltid som patientens eget uttryckta sjukhistoria.

Inför start av Capio Online planerade vi att det skulle vara möjligt att koppla upp video i chatten men vi blev inte nöjda med vår tekniska lösning. I stället upptäckte vi att fler än vi trott kunde få hjälp baserat enbart på sjukhistoria, chatt och foton. Detta är ett exempel på begränsningar som hjälpt oss hitta möjligheter. Numera finns också video men de flesta kontakter sker ändå via chatt.

Standardiserade processer gör det digitala arbetssättet effektivt och patientsäkert

Fysisk vård kan ersättas av digital när en fysisk undersökning inte behövs. Det medicinska innehållet är standardiserat. Till den standardiserade processen kopplas sedan en dokumentation som utgör underlag för en kvalitetsuppföljning, så att vi hela tiden kan utvärdera och ompröva arbetssätten. Standardisering frigör också utrymme för ett personligt bemötande och en individualiserad vård.

En utmaning i utveckling av digital vård är knyta ihop de medicinska professionernas kompetens med de professioner som utvecklar teknik och logistik. En annan är att utgå från patientperspektiv, så att tekniken verkligen underlättar vården och inte cementerar invanda dysfunktionella processer.

För vår start av Capio Online valde vi 20 av de vanligaste diagnoserna vid vårdcentralernas så kallade ”lättakuter” såsom urinvägsinfektion, förkylning, röda ögon och hudbesvär. Våra erfarna allmänläkare granskade processerna. Det blev i slutänden 19 diagnosområden som vi startade med då symptomet ”ont i örat” fick tas bort eftersom det alltför ofta kräver en fysisk undersökning.

Psykisk hälsa var ett område som vi lade till i ett senare skede. Det visade sig utmärkt lämpat för digitala vårdformer då det sällan omfattar en fysisk undersökning. Till en början fick patienterna hjälp av psykologer och allmänläkare men numera finns även psykiatriker online.

Därefter tillkom ytterligare yrkesgrupper och medicinska områden: fysioterapeuter, barnmorskor, dietister, sjuksköterskor och flera medicinska specialiteter. Fysioterapeuterna var den profession som hade lättast att ställa om till digital vård, då de var vana att arbeta med standardiserade vårdförlopp.

Idag är luftvägsinfektioner, urinvägsbesvär, hudutslag, psykisk hälsa, rörelseapparatens sjukdomar och gynekologi de vanligaste diagnosområden där patienterna får hjälp helt digitalt. De allra flesta av våra digitala kontakter är dock en del av en digifysisk vård dvs omfattar också fysiska kontakter före, efter eller under. Utvecklingen handlar inte om att byta fysisk mot digital vård utan snarare om att hitta de pusselbitar som kan bytas ut till digitala och/eller vara valbara.

Apropå Nära vård – det digitala arbetssättet fortsätter att utvecklas till förmån för patienten

Visst var det lite läskigt i början. Bristen på kontinuitet och uppföljning var en patientsäkerhetsrisk. Vår viktigaste säkerhetsåtgärd blev att avsluta varje kontakt med att patienten fick information om förväntat förlopp och vilka alarmsymtom de skulle uppmärksamma för att söka igen. Det visade sig också fungera som ”empowerment” dvs patienterna fick verktyg att ta mer ansvar och blev en inspiration för förbättring även av de fysiska vårdkontakterna.

Tekniken tillåter oss att enkelt följa sjukdomsförlopp tillsammans med patienten genom att sätta chatten på paus och höras igen efter några timmar eller dagar. Även det ökar patientsäkerheten.

Våra patienter återkopplade till oss att en snabb första kontakt är enormt viktig. Därför får patienterna numera först kontakt med en sjuksköterska, som bjuder in lämplig profession till chatten från Capio Go, patientens vårdcentral eller numera även från allt fler av våra specialistkliniker. Väntetiden till första kontakt är i genomsnitt 2 minuter klockan 7–22 alla veckans dagar.

De digitala vårdkontakterna ökar men är fortfarande långt ifrån dominerande. Knappt var femte patient väljer en digital väg för sin första kontakt med våra vårdcentraler. Av samtliga vårdkontakter på våra vårdcentraler är drygt 8 procent digitala. På våra psykiatriska verksamheter som arbetar med digitala vårdkontakter ligger andelen digitala besök på 15–30 procent av de fysiska.

Kritiken mot de digitala tjänsterna

Det har funnits kritik mot att digitala tjänster enbart riktar sig till de minst sjuka och det stämmer att många allvarliga sjukdomsfall inte kan bedömas via chatt. Jag tycker dock att det är rimligt att testa nya verktyg och arbetssätt försiktigt, dvs börja med ”de minst sjuka”. Om lättare sjukdomstillstånd kan hanteras med mindre resurser frigörs ju dessutom resurser för de som behöver dem mest.

Det raljeras ibland över generation Y/Z, dvs generationerna födda från 80-talet och senare, som söker ”för tidigt” och ”för ofta”. Men är det inte bättre att de unga faktiskt söker och får hjälp tidigt för att slippa problem senare? Arbete med hälsa och prevention är en nyckel för en god livskvalitet och för att sjukvårdens resurser ska räcka till alla. Jag hoppas att effekten av dessa generationers sökbeteende kommer att synas i deras hälsa och i ett minskat behov av sjukvård om några decennier. Att tänka långsiktigt på folkhälsan är en del av vårt samhällsansvar.

Pandemin gav en rejäl skjuts till den digitala utvecklingen

Covid-19 pandemin ökade användningen av vår digitala plattform.  De vårdcentraler som inte var på banan kom snabbt med. Medarbetare som hade känt sig tveksamma inför de nya arbetssätten blev mer intresserade, för att kunna fortsätta ta emot patienter när fysiska besök inte var möjliga.

Hemmonitorering av till exempel högt blodtryck och hjärtsvikt är en annan tjänst som växte under pandemin. Patienten får mätverktyg (till exempel blodtrycksmätare och våg) i hemmet och kontakt med oss via en app dit mätvärdena överförs. Normala värden kvitteras med automatik och de patienter som behöver göra förändringar får individuell kontakt. Patienterna får både kontroll och ansvar, vi använder våra resurser mer effektivt och de medicinska behandlingsresultaten blir bättre.

Även inom vår hemsjukvård och avancerade sjukvård i hemmet (ASIH) har digitala verktyg en plats. Om patienten själv inte kan hantera dem kan till exempel en undersköterska hjälpa patienten med kontroll av blodtryck, puls och smärtskattningar och tillsammans med patienten koppla upp ett videomöte med läkaren, som på så sätt hinner hjälpa fler.

Den digitala lösningen har inbyggda funktioner som stöd för att hitta patienter med riskfaktorer

Genom att den digitala vården bygger på standardiserade processer, bäddar den för datadriven uppföljning. Med standardiserade journalmallar och automatiserade mätningar följer vi upp att patienten behandlas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi kan också lägga in uppmärksamhetssignaler till exempel när en patient uppfyller kriterier för utredning inom ett standardiserat vårdförlopp för höggradig misstanke om cancer.

Dessa möjligheter begränsas av trögheten i att anpassa journalsystemens mallar så att innehållet blir ”mätbart”. Det finns också tekniska utmaningar med dataöverföring från den digitala plattformen till journal och från journal till kvalitetsuppföljning. Men redan frågeformulären underlättar för oss att fånga riskfaktorer och alarmsymptom. Till exempel kan vi fånga upp BMI, rökvanor och ärftlighet som motiverar intervention för hjärtkärlsjukdom oavsett vad patienten söker för. Våra sjuksköterskor erbjuder hälsosamtal. Vi följer Socialstyrelsens riktlinjer för detta och har tillgång till dietist.

Patientens upplevelse av de digitala vårdmötena

Patienterna är generellt positiva men det är naturligtvis i första hand de som är positiva som använder sig av de digitala vårdformerna. En del patienter tycker till och med att det är bättre att möta sin vårdgivare i en chatt än öga mot öga och vill gärna ha tid på sig att skriva, läsa och tänka under kontakten. Många patienter öppnar till och med upp sig mer än vid det fysiska mötet.

Andra patienter vill hellre ha videomöten och tycker att fördelen ligger i att de inte behöver ta sig till vårdcentralen. Ytterligare andra vill hellre träffa någon fysiskt med ”varma ögon” och ett kroppsspråk som underlättar kommunikationen.

Patienterna har i hög grad en god förståelse för vilka vårdkontakter som förutsätter en fysisk undersökning och vilka som kan genomföras digitalt. Mitt intryck är att patientens val av vårdform varierar mer beroende på situation och ärende än på vem man är.

En intressant aspekt av möten via chatt är att eventuella klagomål och missuppfattningar ofta kan redas ut direkt. Patienten kan ju fortsätta skriva och ge återkoppling på både bemötande och innehåll innan de avslutar kontakten.  

Oklart hur digitalt arbetssätt inverkar på en annars pressad arbetsmiljö för vårdpersonal

Många medarbetare trivs med de digitala verktygen. De ger omväxling och smidighet. Men det finns också medarbetare som är mer tveksamma och ovilliga att använda dem. Ofta är det inte digitaliseringen i sig som gör inställningen negativ utan att tekniken är omogen och innebär dubbelarbete. Ibland upplever man att nya arbetsuppgifter läggs till utan att något annat tas bort.

För att nya arbetssätt ska bli användbara och utvecklas måste medarbetarna vara med och forma dem. Vi upplevde en utbredd tveksamhet inom Capio vid starten av Capio Online medan medarbetarnas entusiasm blev stor när de själva kunde börja forma arbetssätt som passade för användning av den nya tekniken.

En god digital arbetsmiljö är oerhört viktig. Om det blir för krångligt eller känns osäkert för våra medarbetare riskerar vi sämre utfall och säkerhet för våra patienter.

Erfarenheter och effektmätningar bidrar till löpande förbättringar

Vi mäter nöjdhet med kontakten, medicinskt utfall och patientens egen upplevelse av förbättring – precis som vi gör vid våra fysiska möten. Vi mäter också kostnadseffektiviteten för att våra resurser ska räcka till så många som möjligt.

Vi är övertygade om att datadriven utveckling är en framgångsfaktor. Vi måste pröva oss fram, mäta, utvärdera och vara beredda att göra om eller kanske sätta på paus i väntan på teknik och kopplingar som behövs. Exempel på projekt som vi har avbrutit är att bedöma trumhinnor digitalt genom att patienten kunde använda ett digitalt otoskop på våra vårdcentraler. Bilderna som överfördes blev inte tillräckligt bra och patienterna tyckte det kändes konstigt att inte få fullständig hjälp på vårdcentralen när de ändå hade behövt ta sig dit.

För patienten är det viktigt att få en bra koordinering av vården. Vi arbetar nu intensivt på att knyta ihop olika delar av vår sjukvård via vår digitala plattform. Patienten ska bara behöva ta en kontakt, sedan ska vi guida till rätt enhet och rätt profession. Flödet ska kunna gå åt alla håll. Vi testar till exempel nu att en patient som är färdigbehandlad inom psykiatrin, och ska fortsätta få hjälp på vårdcentralen, träffar både psykiatriker och allmänläkare i ett videomöte för en smidigt och säker övergång.

En annan viktig del av utvecklingen är att ta hjälp av digitala verktyg för egenvård och hälsovård, vilket förmodligen kan minska behovet av att söka vård. Med digitala verktyg har vi stora möjligheter att ge patienten verktyg och egenmakt. Det är en stor fördel för patienten samtidigt som vi hushållar med sjukvårdens resurser och använder dem när de behövs bäst.

Hur skulle du vilja att ersättningssystemet ser ut? …

Det går trögt med anpassningen av regionernas ersättningssystem till den digitala utvecklingen. Idag är huvuddelen av ersättningen till primärvården en kapitering, där alla vårdformer ska rymmas. Inom specialistvård är ersättningen ofta beroende av hur kontakten med patienten sker och ofta hur många gånger man har kontakt med patienten. Jag skulle önska att ersättningen i större utsträckning utgick efter vad man åstadkommer för värde för patienten än hur många åtgärder eller kontakter av ett visst slag som utförs var, det vill säga vara mer resultatbaserat.

Kontinuitet och mänskliga relationer främjar effektiviteten

En kontinuerlig vårdrelation innebär att vårdkontakten blir effektiv pga ökad tillit och personkännedom samt att information inte behöver upprepas.  Men kontinuitet är inte alltid vägen till en god vård. Vid brådskande vård är det självklart att snabb vård är viktigare än att man får träffa någon som man känner. Ibland kan integritet göra att man inte vill träffa samma vårdgivare och ibland är det bra för den medicinska kvaliteten att någon kommer in med ”nya ögon”.

Jag tycker att patienterna ska kunna lita på att det medicinska innehållet alltid följer vetenskap och beprövad erfarenhet och sedan kunna välja den vårdform som passar bäst i både tid och rum, med eller utan kontinuitet. Självklart kan vi ibland behöva bidra med råd: ”För detta behövs en fysisk undersökning” eller ”För denna medicinering är det viktigt att du följs upp av samma läkare”.

Vad tror du skiljer Capio Go mot andra digifysiska vårdgivare?

Capio Go utgår helt från vetenskap och beprövad erfarenhet och en kontinuerlig uppföljning och utvärdering. Vi arbetar med något som vi kallar Capiomodellen och utgår alltid från patientens medicinska behov och individuella förutsättningar. Genom att uppnå hög kvalitet får vi en god produktivitet.

Vi har större möjligheter än de flesta andra vårdgivare till en snabb utveckling av en integrerad sömlös vård, eftersom vi har så stor geografisk och professionell spridning inom vår koncern. De senaste åren har vi också blivit allt bättre på att ha våra patienter som medskapare i vården, vilket ökar våra möjligheter att identifiera vilka satsningar vi ska göra för att kunna bidra maximalt till en god och nära vård som räcker till alla.

Margareta Danelius har en läkarbakgrund med bland annat 12 år på Ersta sjukhus som magtarmspecialist, chefläkare på medicinkliniken, barnhospice och sedan chefläkare för hela sjukhuset. Under den tiden väcktes hennes intresse för patientsäkerhet och patientdelaktighet. Patientens delaktighet är enligt Margareta en förutsättning för en säker och effektiv sjukvård. Hennes bidrag med synpunkter till Patientmaktutredningen handlade om människa och etik.

Margareta anställdes på Capio 2016 som medicinsk chef för 25 vårdcentraler och behöll samtidigt en del av det kliniska arbetet och fann Capios kvalitetsmätningar och dataanalyser mycket intressanta. Med ett stort fokus på innovation blev hon sedan medicinskt ansvarig för att starta den digitala tjänsten Capio Online (som sedermera bytt namn till Capio Go). Sedan 2019 är hon chefläkare för Capio Sverige.

Forum för Health Policy har i flera bloggar uppmärksammat olika vårdgivare – läs mer här:

• Otydligheten är stor kring vem som kan och bör kunna utkrävas ansvar – Intervju med Carolina Samuelsson, sjukhuschef Hallands sjukhus.
• Ökad patientsäkerhet – ledarskap är nyckeln! – Anneli Lennberg, Chefsjuksköterska/Chef och Charlotte Levin, Strategisk Verksamhetsutvecklare  Avd Kvalitet & Patientsäkerhet, Södersjukhuset AB
• Bättre och bättre dag för dag – Ann Söderström, sjukhuschef, Karin Möller, kvalitetschef, Vanja Fredholm, vårdavdelningschef, Carlanderska sjukhuset