I veckans blogg skriver Hugo Mörse om sociala utfallskontrakt och hur det kan skapa möjligheter att stärka det preventiva arbetet inom vård och hälsa. Hugo ger sju rekommendationer som bland annat handlar om fokus på utfall och resultat och att fler experiment skapar lägre risk.

 

Trevlig läsning!

Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.

Betalning för resultat stärker prevention

Hugo Mörse

Kan, och vågar, vi sätta pris baserat på utfall så frigörs en otrolig potential för effektiv problemlösning inom det svenska välfärdssamhället.

Att offentligt legitimera vilka samhällskostnader som sociala samhällsproblem innebär skulle tydliggöra för alla inblandade aktörer vad som står på spel i olika sociala utmaningar. Detta kan underlätta prioritering av utfallsfokuserade och preventiva insatser bl.a. inom vård och hälsa. Enligt denna princip kan investeringar enklare satsas på  förebyggande åtgärder, i stället för att kostnader i efterhand belastar individ och samhället när olika samhällsinsatser har misslyckats. Att inte verka för att betala för resultat i större utsträckning vore ett slöseri med såväl skattemedel som människoliv.

En etablerad struktur för samverkan kring betalning för resultat återfinns bl.a. i det beprövade sociala utfallskontraktet. Ett socialt utfallskontrakt är en struktur för finansiering och organisering av samverkan mellan idéburet, offentligt och privat där finansiärer fonderar en budget för en specifik insats. Parterna kommer överens om vem som skall driva insatsens olika delar och vilken operativ samverkan och styrning som krävs. Process och former för utvärdering av ekonomiska och sociala utfall stadfästs i kontrakt och genomförs av en extern, oberoende intermediär. Om insatsen leder till avsedda resultat och överstiger överenskomna tröskelvärden för ekonomiska och sociala utfall får finansiären tillbaka sin kapitalinsats.

Bild källa: Social Impact Bond i Svensk Välfärd, Fryshuset

Preventiv hälso- och sjukvård – en nödvändighet, men hur?

I en blogg till Forum för Health Policy lyfter Kristina Ström Olsson (Läs bloggen här) fram hur tidiga och preventiva hälso- och sjukvårdsinsatser innebär vinster i form av livskvalitet, produktivitet och minskade vårdbehov (relevant för såväl primär som sekundärprevention). Trots det uppenbara värdeskapande som preventiv vård kan innebära har innovationstakten inom vårdsystemet och politiken varit relativt låg inom detta område. För att möjliggöra en omställning bör vi ställa frågan hur alternativa finansieringsmodeller kan skapa incitament för att stärka prevention. Vårt nuvarande vård/finansieringssystem premierar inte i tillräcklig stor utsträckning utfall och resultat

En nödvändig systemförändring måste generera mer välfärd av befintliga resurser, dvs garantera största möjliga nyttan av de skattepengar som satsas på hälso- och sjukvård. Mer fokus bör läggas på utfall och resultat. Endast genom att sätta fokus på goda resultat för individer skapas långsiktig kostnadseffektivitet. För att lyckas med detta behövs ett nationellt ekosystem för utfallsfinansiering.

Hur fungerar nationell utfallsfinansiering? Hoppet för en svensk välfärd med hög effektivitet och kvalitet är nya utfallsbaserade metoder och finansieringsformer. Utfallsbaserad finansiering innebär att kapital öronmärks för implementering av en specifik arbetsmetod med mätbara ekonomiska och sociala utfall (knutet till avkastning/betalning). Dessa investeringar riktas mot tidiga insatser som skapar direkta ekonomiska besparingar, större ackumulerade besparingar över tid samt hindrar eller vänder utvecklingen av sociala samhällsproblem på individnivå så tidigt som möjligt. Ett exempel är insatsen mot diabetes typ II som Region Stockholm genomför genom en sk Health Impact Bond.

Bild: Den investerings prognos som framtogs av Region Stockholm inför projektet kring diabetes typ 2 prevention. Prognosen visar på kortsiktiga investeringar under insatsen första fyra år och sedan växande kostnadsbesparingar för Regionen.[1].

Ett annat målande exempel är prevention av övervikt och fetma bland barn där preventiva hälsoinsatser med hjälp av bl.a. hälsocoaching inom målgruppen unga barn kan göra stora skillnader (i genomsnitt 60% mindre övervikt/fetma när barnet fyller 3 år samt samhällsbesparingar på 102,7 miljoner sek per 1000 familjer/år) [2]. Stora möjligheter när man begrundar att övervikt och fetma är en av de primära anledningarna till sjukdom och förtidig död i Sverige. Stark koppling finns till ökad risk för diabetes typ 2, cancer och krans- och kärlsjukdomar – samt till socialt stigma med tillhörande negativa konsekvenser. (Se exempel i slutet av denna text)  

Genomförandet av de första sociala utfallskontrakten[3] i Sverige har öppnat många dörrar för innovation i välfärden, samt belyst hur utfallsbaserade investeringar har potential att driva systemförändring, en förutsättning för hållbara resultat. Ett stort värde ligger i de insikter och lärdomar som genererats hittills och som visar på att utfallsbaserade investeringar i välfärden har god potential att:

• Avsevärt förbättra förutsättningar för enskilda individer,
• Generera såväl kortsiktiga som långsiktiga besparingar för de offentliga finanserna,
• Skapa en stringens inom den offentliga förvaltningen med fokus på resultat,
• Minska risken och stärka hållbarheten i spridning av innovation,
• Överbrygga utmaningar med tvärsektoriell samverkan och organisering, samt
• Mobilisera privat kapital till utveckling av, och riskdelning inom, sjukvården

Utmaningarna med utfallsfinansiering är flera (längd på uppföljningsperiod och urval av jämförelsegrupp påverkar resultat, svårt att säkerställa faktiska resultat och kostnader över längre tidsperioder, för att nämna några) – men med fler exempel att lära oss av kan vi skapa en bärkraftig struktur för utfallsbaserade investeringar och preventiv vård.

Rekommendationer:

• SE VÄRDET AV UTFALL: Med fokus på utfall undviks den klassiska fallgropen att på förhand försöka slå fast vilken resursallokering eller vilka aktiviteter som ska leda till resultat. Med betalning för resultat kan alla inblandade aktörer hålla ögonen på ett gemensamt mål, men öppna för flexibilitet och anpassning kring organisation.
• ETT VERKTYG BLAND MÅNGA: Utfallsbaserade investeringar är ett verktyg bland många: Syftet är inte att ersätta nuvarande finansieringssystem i offentlig sektor. Men för vissa komplexa samhällsproblemen behövs helt klart nya verktyg, låt oss pröva och lära oss av utfallsbaserade investeringar.
• FLER EXPERIMENT GER LÄGRE RISK: Ju fler olika erfarenheter som görs (t.ex. Region Stockholm) med olika beställare, investerare och leverantörer, desto mer lär vi oss alla om hur utfallsbaserade investeringar bäst skall genomföras. Med större förekomst kan ”portföljer av investeringar” skapas vilket sänker de finansiella riskerna och ökar kapitalvolymen och möjliggör för större kapitalägare att delta.
• POLITIKER MÅSTE FOKUSERA PÅ RESULTAT: I länder som lyckats etablera utfallsbaserade modeller, såsom Storbritannien och Finland har politiken drivit på sektorns utveckling. T.ex. genom att utreda och etablera nationella utfallsfonder.
• STATLIGT KOMPETENSCENTRUM: Marknaden behöver en legitim partner för de hundratalet offentliga organisationer som visat intresse för utfallsbaserade modeller. Ett kompetenscentrum bidrar till samordning av myndigheters utveckling av praxis och agerar rådgivare och stöd till offentliga beställare. RISE[4] är ett existerande kompetenscentrum som har god potential att centralisera samordning kring detta.
• UTVECKLA PRAXIS FÖR UPPHANDLING AV UTFALL/RESULTAT: Offentliga beställare måste ha tydligare vägledning och stöd i upphandling av resultat och innovation. Detta utgör ett stöd såväl för upphandling med betalning för resultat, som utfallbaserade investeringar och möjliggör för privat och idéburen sektor att konkurrera med kvalitet istället för pris.
• STATLIGA FINANSIELLA GARANTIER till offentliga beställare och finansiärer av utfallsbaserade modeller. Detta sänker risken och trösklarna för parterna som kontrakterar. Det kan också vara ett verktyg för att signalera politiska prioriteringar, att knyta garantier till mer indirekta långsiktiga samhällsvinster som parterna sällan kontrakterar om. Garantier är mycket kostnadseffektiva eftersom resurserna endas används om garantin av nöd påkallas.

Exempel:

Nedan är ett exempel på hur en preventiv hälso-och sjukvårdsinsats kan se ut. (Hälsodata samt beräkningar kring hälsoekonomiska effekter är baserade på en studie gjord 2018 av Karolinska Institutet, tillsammans med Handlingsprogram för övervikt och fetma)[5]

Problem: Övervikt och fetma är en av de primära anledningarna till sjukdom och förtidig död i Sverige. Stark koppling finns till ökad risk för diabetes typ 2, cancer och krans- och kärlsjukdomar – samt till socialt stigma med tillhörande negativa konsekvenser.

Mer än 50% av den svenska befolkningen lider av övervikt (36%) eller fetma (15%). Övervikt/fetma börjar tidigt i livet och tenderar att följa individen genom livet. Om du är överviktig vid 6 års ålder har du en sannolikhet på 80% att bli överviktig som vuxen. Detta är ett problem, eftersom prevalensen ökar bland ungdomar. 20–25% av barnen 4–10 år är överviktiga eller lider av fetma. Redan vid 4 års ålder lider ca. 11% av övervikt /fetma.

Förekomsten är högst i socioekonomiskt svaga grupper. T.ex. är prevalensen> 200% högre i Skärholmen än på Lidingö. I en studie genomförd av bl.a. Karolinska Institutet beräknas den totala samhällskostnaden till > 50 miljarder SEK om året.

Målgrupp: Barn 0–4 år i socioekonomiskt utsatta grupper

Preventiv insatsmetodik: Hälsocoachsteam bestående av sjuksköterskor, dietister, sjukgymnaster och läkare, som arbetar tillsammans med moderskap och barnomsorgsinstitutioner och ger stöd till mödrar / pappor för att uppnå beteendeförändring när det gäller kostvanor och andra livsstilsfaktorer som minskar risken för övervikt / fetma – både för barnet och för föräldrarna. Programmet löper över 3 år / person.

Utfall: I genomsnitt 60% mindre övervikt /fetma när barnet fyller 3 år jämfört med genomsnittet ett särskilt år.

Hälsoekonomisk effekt: Om en region fångar upp 1000 familjer/år via denna preventiva intervention sparar samhället 102,7 miljoner/år.

Ett riktad, språkligt och kulturellt anpassat stöd till familjer med övervikt och fetma i socioekonomiskt svaga områden inom kan avsevärt minska förekomst av övervikt och fetma hos barnen i familjen samtidigt som interventionen är kostnadsbesparande för Regionen.

 Referenser:

[1] https://www.sll.se/globalassets/5.-politik/politiska-organ/halso-och-sjukvardsnamnden/2020/200615/5-halsokontrakt.pdf

[2] ”Att förebygga övervikt och fetma hos barn inom Stockholms län”, 2018, Health Navigator

[3] Sociala utfallskontrakt (eller dylikt) har påbörjat/genomförts med bl.a. Region Stockholm, Norrköping, Botkyrka samt Örnsköldsviks kommun

[4] Social and Health Impact Center (SHIC) leder denna utveckling inom RISE

[5] ”Att förebygga övervikt och fetma hos barn inom Stockholms län”, 2018, Health Navigator