Tidigare i veckan publicerade ESO en rapport av Clas Rehnberg som jämför sjukhussektorn i ett antal västeuropeiska länder. Clas, som ingår i Forums forskarnätverk, skriver i dagens blogg om rapporten och svensk sjukhussektor som har goda medicinska resultat men låg produktivitet och långa väntetider. Vilka erfarenheter kan vi ta lärdom av från länder med socialförsäkringssystem och vilken är statens roll inom hälso- och sjukvården?
Trevlig läsning!
Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.
Hur bör sjukvården styras?
Clas Rehnberg
Ett statligt engagemang för sjukhusvården handlar inte främst om att staten ska ta över driftansvaret. Internationella erfarenheter pekar mot att staten snarare bör ha en tydlig roll för styrning och uppföljning av sjukhussektorn. I en ny ESO-rapport förordas även att anställningsformer ses över för ett bättre utnyttjande av humankapitalet inom vården.
Sjukhussektorn i Sverige står inför flera utmaningar. Flera statliga utredningar arbetar med att utveckla en sjukvårdsstruktur med en utökad roll för vårdgivare utanför sjukhusen. I flera regioner har denna utveckling påbörjats med en utkontraktering av tidigare sjukhusvård till främst privata mottagningar. Med denna omställning finns relevanta erfarenheter från länder där ansvaret för sjukvården förvaltas av socialförsäkringar utan egen vårdproduktion. I ESO-rapporten ”Sjukhusstrukturen i Europa – lärdomar för Sverige” som publicerades måndagen den 2 december 2019 redogörs för hur avtal och överenskommelser kan utformas mellan offentliga finansiärer och fristående vårdgivare.
Goda medicinska resultat, men låg produktivitet och långa väntetider. Svensk sjukhusvård uppvisar, tillsammans med de nordiska länderna, mycket goda resultat när det gäller behandlingsresultat och överlevnad av livshotande och allvarliga sjukdomar som cancer, hjärtinfarkt, stroke m.m. Flera länder med socialförsäkringssystem ligger emellertid på nästintill samma nivå. Samtidigt uppvisar svensk sjukhusvård uppenbara problem med en låg produktivitet och långa väntetider. Detta förklaras knappast av brist på personal och utrustning. Läkartätheten i Sverige är högre än i flertalet jämförbara länder och tillgången på sjuksköterskor ligger nära genomsnittet.
Ökad flexibilitet för anställningsformer och kontrakt för vårdanställda. Mot bakgrund av de rekryteringsproblem som finns inom svensk sjukvård kan en ökad flexibilitet för anställningsformer och kontrakt för vårdanställda vara en lösning. Anställningsformerna för främst läkare skiljer sig mellan de skattebaserade systemen och socialförsäkringssystemen. Det är betydligt vanligare att läkare har en fast anställning i skattebaserade system. Ett problem som uppstår vid utkontraktering av vård är en sämre tillgång till läkare som medverkar i jour och annan beredskap. I flera länder med socialförsäkringssystem har man löst detta genom såväl regleringar som incitament för att främst läkare anställda utanför sjukhus ska medverka i jour-organisation vid akutmottagningar m.m. En tillämpning inom svensk sjukvård skulle vara att t.ex. i vårdvalsöverenskommelser inkludera jourtjänstgöring vid akutsjukhusen. I flera av länderna med socialförsäkringar finns uppslag till former för samverkan mellan sjukhus och fristående vårdgivare. Liknande tillämpningar med förhandlingar och avtal med fristående vårdgivare skulle förmodligen även minska beroendet av inhyrningsföretag.
Vilken är statens roll inom hälso-och sjukvården? Ska staten ta över driften av sjukhusen? Gemensamt för flertalet länder är att staten svarar för lagstiftning och regleringar samt har ett övergripande ansvar för sjukvårdens funktionssätt. Det är däremot relativt ovanligt att staten har tagit över själva driften av sjukhusvård. Däremot visar erfarenheterna från såväl skattebaserade system som socialförsäkringssystem att staten i vissa avseenden har en tydligare roll än i Sverige. Det gäller främst ramarna för resursfördelningen, men även för utformningen av ersättningssystem där statliga institut ofta har ett centralt ansvar. Staten har även i t.ex. Danmark och Tyskland en god insyn och kontroll över hur avtal och kontrakt utformas mellan olika parter som finansiärer, olika regionala och lokala huvudmän. Ett annat väsentligt område där staten i t.ex. Danmark har en tydlig roll är uppföljning av såväl produktivitet och effektivitet som fördelningsaspekter.
Sjukvården i Sverige och andra skattebaserade system har byggt på principen om ett integrerat system där ansvaret för finansiering och produktionen innehas en av huvudman. Även om denna princip kommer dominera inom sjukhusvården framöver kommer inslaget av vårdgivare utanför sjukhusen att ställa krav på nya kontraktslösningar för en effektiv samverkan mellan offentligt drivna sjukhus och privata fristående vårdgivare. I detta avseende finns en lång erfarenhet och nyttiga lärdomar från länder med socialförsäkringssystem.
Clas Rehnberg är professor vid Karolinska Institutet och leder forskargruppen Health Economics and Policy.
Expertgruppen för Studier i Offentlig ekonomi (ESO) är en kommitté under Finansdepartementet. Målet är att bredda och fördjupa underlaget för samhällsekonomiska och finanspolitiska avgöranden genom oberoende studier.