Corona-pandemin har utlöst en febril forskningsaktivitet i Sverige och runtom i världen. Men hur bör forskningen prioriteras och genomföras för att skapa störst värde? Insatser som social distansering, nedstängning av skolor och arbetsplatser, smittspårning och karantän osv. är de enda insatser som finns mot covid-19 just nu (förutom att ge sjukvård åt de som blivit sjuka). Samtidigt saknas stark evidens om nästan alla aspekter av detta. I dagens blogg skriver Joakim Ramsberg, medlem i Forums forskarnätverk, om behovet av forskning på områden som inte är direkt medicinska men viktiga för hanteringen av pandemin. Möjligheterna är sannolikt många om forskarnas kreativitet tas tillvara!
Trevlig läsning!
Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.
Ett lärande system för pandemi-hantering
Joakim Ramsberg
Det har blivit uppenbart för alla att enorma värden står på spel, såväl mänskligt som ekonomiskt och politiskt, under Corona-pandemin. Varje dag fattas beslut som kommer få stora konsekvenser för individer och samhälle. Dessa beslut är baserade på uppfattningar om fördelar och nackdelar med de olika alternativ som finns tillhands. Pandemins snabba förlopp illustrerar tydligt att beslut ofta måste fattas baserat på bästa tillgängliga kunskap och att ett beslut att inte göra någonting också är ett beslut.
Om informationen om de olika alternativens konsekvenser är osäker eller felaktig ökar risken att beslutsfattaren väljer fel. Ju högre insatserna är, desto mer blir information och kunskap värt eftersom konsekvenserna av ett felaktigt beslut blir större. Det finns olika sätt att skapa kunskap men vi kan konstatera att forskning i många situationer är det bästa sätt vi har att bygga robust kunskap. Forskning har därför en helt central roll i att bygga den kunskap som behövs för att minska smittspridningen och ta hand om de som är sjuka i covid -19. Samhället och vården behöver skyndsamt lära vad som fungerar här och nu, men även inför framtida utbrott av covid-19 samt för framtida pandemier.
Febril forskningsaktivitet
Corona-pandemin har utlöst en febril forskningsaktivitet runtom i världen. I internationella databaser för kliniska prövningar (som WHO ICTRP som samlar in data från nationella och regionala register över prövningar och clinicaltrials.gov från amerikanska National library of science) går det att få en bild av den forskning som initierats om covid-19. Nu finns nästan 3 000 studier som direkt berör Covid-19 i databaserna. Många är relativt små och korta studier som jämför olika behandlingar och vaccin: i clinicltrials.gov är ca 60% av studierna randomiserade interventionsstudier, i ICTRP är motsvarande siffra ca 40%.
Även i Sverige är forskningsaktiviteten hög. Vetenskapsrådet har tilldelats extra medel för att skyndsamt stärka forskningen brett runt pandemin, vilket gör det aktuellt att diskutera hur denna forskning ska prioriteras och genomföras för att skapa störst värde.
Vad gäller prioriterade områden så är framtagandet av vaccin, läkemedelsbehandlingar och andra behandlingar av sjukdomen samt tester för viruset och anti-kroppar självklart högprioriterade. Här vill jag dock fokusera på annan forskning som också är viktig. Specifikt tänker jag på forskning om ekonomiska konsekvenser, kostnadseffektivitet, psykologiska- och beteendemässiga aspekter, politik och beslutsfattande.
Ett tydligt exempel är att det behövs forskning om vilka åtgärder som fungerar och är kostnadseffektiva för att bromsa förloppet innan det finns vaccin eller läkemedel, så kallade icke-farmakologiska insatser (NPI). Faktum är att insatser som social distansering, nedstängning av skolor och arbetsplatser, smittspårning och karantän osv. är de enda insatser som finns mot covid-19 just nu (förutom att ge sjukvård åt de som blivit sjuka). Det är därför slående att det saknas stark, särskilt randomiserad, evidens om nästan alla aspekter av detta. Det finns exempelvis resultat från modelleringsstudier publicerade i topptidskrifter som visar att social distansering behöver nå upp till 60 % minskning i smittspridning för att ändamålsenligt kunna lindra epidemins förlopp. Samtidigt är det oklart vilka metoder som fungerar bäst.
Inte självklart hur stark evidens ska skapas
Stark evidens kan ge vägledning i beslut som räddar liv och människors uppehälle. Men på vilket sätt stark evidens ska kunna skapas är inte självklart. Utmaningarna är stora och jag vill därför peka på ett antal möjliga vägar framåt.
Ett intressant fält att inspireras av är så kallade beteende-insatser (nudge) där beteendevetenskaplig kunskap tillämpas för att designa interventioner som syftar till att påverka människors beteende i en önskvärd riktning. Detta förefaller direkt tillämpbart när det handlar om att exempelvis få befolkningen att tillämpa social distansering. Inom beteende-insatser använder man ofta en sorts enkla randomiserade experiment (kallade A/B tester) för att ta reda på vilken intervention som faktiskt har bäst effekt. För många NPI skulle det vara både möjligt och lämpligt att skapa randomiserad evidens samtidigt som insatserna införs, om detta görs på ett systematiskt, vetenskapligt och etiskt korrekt sätt.
Frågan om randomisering är i sig viktig både ur ett praktiskt och ur ett etiskt perspektiv. Det är välkänt att icke-randomiserad evidens i princip aldrig kan komma upp i samma styrka som randomiserad när det gäller att visa effekt av en intervention, på grund av svårigheter att kontrollera för kända och okända snedvridande orsaksfaktorer. Å andra sidan är det etiskt problematiskt att utsätta individer som deltar i studier för behandlingar som inte förväntas vara det bästa alternativet. Jag vill argumentera för att randomisering bör vara rimligt även för NPI:er i de fall det handlar om att jämföra strategier där det finns genuin osäkerhet om vilken strategi som är bäst för de personer det gäller. Man kan också påminna om att medborgare och patienter ofta uttrycker att de är positiva till att delta i forskning. Vissa patienter ser det t.ex. som en möjlighet att skapa mening i sin sjukdom.
Det är rimligt att randomiseringen i många sammanhang inte i första hand behöver, eller bör, göras på individnivå utan som så kallad klusterrandomisering, där exempelvis hela regioner randomiseras till olika interventioner. En etiskt och politiskt attraktiv möjlig variant på detta är att använda en studiedesign som kallas ”stepped wedge” där alla enheter eller regioner inför insatsen, men något förskjutet i tid och där lotten avgör ordningen. Det möjliggör en robust effektutvärdering samtidigt som interventionen införs på ett rättvist sätt – med den stora fördelen att värdefull kunskap samtidigt skapas.
Det ska också betonas att det kommer vara både möjligt och viktigt att skapa även icke-randomiserad evidens för att utvärdera effekten av olika NPI. Det finns bland annat en möjlighet att en variation i vilka – på vilket sätt- åtgärder genomförs mellan exempelvis äldreboenden, regioner eller länder skapar förutsättningar för så kallade naturliga experiment. Enkla före/efter-analyser ger som regel svag evidens för effekten av en åtgärd. Men om data tillåter kan det också gå att göra en mer avancerad form av före/efter-analys (t.ex. interrupted time series analys).
Data bör samlas in med minimal belastning på vården
En ytterligare central fråga är hur data ska samlas in. Nu är sannolikt inte rätt tid att belasta sjukvårdspersonal med att samla in data, som i traditionella kliniska prövningar. Det bör emellertid vara möjligt att i stor utsträckning använda befintliga datakällor. I Sverige finns utmärkta hälsodataregister, kvalitetsregister och sjukvårdens egna administrativa och andra register. Det kan också finnas möjligheter att tänka ännu bredare och innovativt runt befintliga data. Sociala medier har t.ex. detaljerade data om hur människor rör sig, vilket är central kunskap som eventuellt kan användas för att utvärdera metoder för social distansering. Andra potentiellt intressanta datakällor kan inkludera appar för symptomrapportering, febertermometrar uppkopplade till internet eller spår av virus i avloppsvatten. Möjligheterna är sannolikt många om forskarnas kreativitet tas tillvara. För hela samhället är det viktigt att nu skapa optimala förutsättningar för detta!
Bred testning behövs
För att studera effekten av NPI:er är sannolikt utbredd testning av sjukdomsförekomst en nödvändig komponent eftersom många smittade inte behöver söka vård, eller drabbas av så svåra symptom eller konsekvenser att de syns i något av vårdens register. Tester för virus och anti-kroppar är förstås också mycket viktigt även av många andra skäl. Även för det långsiktiga lärandet behöver man testa i befolkningen och bland patienter, för att kunna följa smittans utbredning, sjukdomens svårighetsgrad i olika grupper och effekten av åtgärder på makronivå. Utan detta kommer det också vara mycket svårare att jämföra mellan länder. Sannolikt behöver inte alla testas i dessa syften, utan stort värde kan skapas genom återkommande mätningar av sjukdomens utbredning i representativa populationer.
Att använda befintliga datakällor är också användbart och tidsbesparande i prövningar av vaccinationer, läkemedel och andra medicinska behandlingar. I någon mån görs detta redan. Svenska forskare planerar exempelvis att med hjälp av registerdata kunna svara på om luftvägssjukdom ökar risken för allvarlig covid-19, och vilka aspekter som i så fall väger in. Även i exempelvis USA och Storbritannien startar nu registerbaserade studier av exempelvis metoder för intensivvård av personer med covid-19. Jag vill ändå lyfta i det här sammanhanget att det sammantaget är få studier som använder pragmatiska metoder och studiedesign för att effektivisera forskningen. Sökningar med ord som ”registerbaserad”, ”pragmatisk” och ”kluster-randomiserad” ger få träffar (något hundratal studier sammanlagt).
Som avslutning kan jag konstatera att det hittills förefaller finnas få studier, i synnerhet randomiserade, av beteendemässiga eller ekonomiska aspekter av pandemin, trots att behovet av solid evidens är mycket stort. De insatser som används för att begränsa smittan bygger i huvudsak på beteendeförändringar. Dessa beteendeförändringar får i sin tur ekonomiska konsekvenser av närmast monumental omfattning som kommer få följdverkningar på människors liv och på folkhälsan under lång tid framöver. Ändå är det försvinnande få covid-19 studier som berör forskningsområden som beteende eller någon aspekt av hälsoekonomi. Det är nu viktigt att aktörer som Vetenskapsrådet och forskarsamhället tar hänsyn till att det behövs forskning också på områden som inte är direkt medicinska men viktiga för hanteringen av en pandemi.
Joakim Ramsberg, som ingår i Forums forskarnätverk, är fil. doktor i nationalekonomi, samt hälsoekonom och verksam vid Myndigheten för vård – och omsorgsanalys. Joakim är även anknuten forskare vid Karolinska Institutet och har tidigare varit huvudsekreterare i Läkemedelsutredningen samt Harkness Fellow vid Harvard medical school. Hans forskning och arbete rör breda fält inom både hälsopolicy och socialtjänsten. Ett särskilt fokus är frågor runt styrning och verksamhetsutveckling, och då i synnerhet statlig styrning på områden där regioner och kommuner är huvudmän. Andra starka intressen är evidensbaserat beslutsfattande samt lärande hälso- och sjukvård.