I veckans blogg har Catharina Barkman, Forum för Health Policy intervjuat Gunnar Nemeth, ny ordförande för Stockholms Sjukhem, med lång erfarenhet från både svensk och internationell sjukvård, professor i ortopedisk kirurgi, tidigare chef för Karolinskas ortopediverksamhet, vd St. Göran och Capio m.m.

Trevlig läsning!

Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.

”Det finns både för- och nackdelar finns med det svenska systemet”

Gunnar Nemeth, ny ordförande för Stockholms Sjukhem
intervjuad av Catharina Barkman

Fördelen med den svenska sjukvårdssystemet är att det är en del i ett välfärdssystem som är avsett att tjäna alla i befolkningen, efter var och ens medicinska behov med en solidarisk finansiering. Det är en grundläggande förutsättning för en jämlik vård efter behov. Det är egentligen bara gamla Västeuropa och de nordiska länderna som har den här typen av system. Globalt är inte sjukvården solidariskt finansierad. Vi har en kultur i Sverige där inget annat accepteras. Det är inte accepterat i Sverige att det finns stora olikheter eller att man köpa sig förbi köer

Tyvärr finns det en rad faktorer som motverkar att alla kan få en jämlik och god vård i hela landet, till exempel uppdelningen av regioner, problemet med tillgängligheten som behöver ökat fokus och analys.

Försäkringslösningar kan vara ett alternativ med en solidarisk finansieringsform, beroende av hur systemet utformas, för att på liknande sätt som skattefinansierade system, omfatta alla. I samband med att Nederländerna reformerade sitt system med försäkringsbaserade lösningar, kunde man notera fanns stort intresse av Capios arbete, särskilt med uppföljning av kvaliteten. Dom hade inledningsvis vissa tillgänglighetsproblem. Försäkringsbolagen i Nederländerna ska förmedla sjukvårdstjänsten till försäkringstagarna och blir en slags gatekeeper. Det är värt att notera att då var det ett antal tusen personer som bytte försäkringsbolag som gav en bättre service, dvs det var ett stort fokus på användarna/patienterna. Vad som inte har utvecklats, i den utsträckning man skulle kunna tro, var att försäkringsbolagen skulle konkurrera med varandra i att skapa de bästa vårdkedjorna, dvs ställa krav på sjukhusen så att dom skapade bättre förutsättningar för mottagande av patienter, tillgänglighet och kvalitet osv

För man över resonemanget till Sverige med en begränsad försäkringsbolagssfär här, jämfört internationellt, så är försäkringsbolagen otroligt omogna fortfarande, även om det blir bättre. Försäkringsbolagen har alldeles för lite fokus på kvalitetsuppföljningar. I deras upphandlingar betonas kvalitet väldigt lite. De har visserligen utvärderingar av vad patienter tycker efter mottagningsbesök. Men ett försäkringsbolag borde analysera de medicinska resultaten på enheterna man använder osv. Dom har en stor möjlighet att trycka på för kvalitetshöjningar.

Det är olyckligt att debatten kring försäkringar och försäkringsbolag är så polariserad och mest baseras på ideologi och magkänsla. När man har ett publikt system som i vissa avseenden som tillgänglighet och samordning, fungerar otroligt dåligt och folk kan ta en privat försäkring för att komma till vården snabbare, minskar viljan att betala skatt. Frågan om varför debatten inte är mer saklig handlar om flera faktorer. En övergång till försäkringsfinansierade sjukvårdssystem i Sverige skulle till exempel innebära att regionpolitiker får söka sig andra tjänster. Politikers rädsla att förlora makt ska inte underskattas.

Det finns inget raseri i den svenska folksjälen

Problemen med tillgänglighet och köer måste lösas. Den enkla och övergripande kommentaren handlar om hur man organiserar och utför arbetet. Kulturen har också stor påverkan på organisationen. Det finns en kultur i Sverige som är mer kollektivistisk där man mer ser individen som en grupp. När operationer utförs i Sverige, kan det bli vilken kirurg som helst. I andra länder är det en självklarhet att det är den läkare patienten träffat som opererar. Ett land som Frankrike har man också en otrolig respekt för individens integritet. På besök i franska sjukhusen var dörrarna stängda till patienterna, man knackade. Det finns en artighet och integritet. Man får säkert inte sämre behandling i Sverige men attityden är annorlunda.

Kontinuitet är svårt med den en organisation utan stabilitet. Idag sker t.ex. täta chefsbyten och det är stor personalomsättning.  Mindre erfarna chefer, mindre erfaren personal kommer till som inte har samma förmåga att förändra systemet. Ett exempel är en nära vän, en cancerpatient, som nyligen träffat 9 läkare på 10 besök.  Kontinuiteten har inte samma fokus. Planerade flöden fungerar sämre. Här finns inget raseri i den svenska folksjälen, bara ett svagt missnöje. Fransmännen skulle demonstrera på gatorna.

Använd lärdomar från Coronapandemin

Det finns lärdomar från coronapandemin, inte minst vad de medicinska professionerna lyckades åstadkomma. De organiserade flödena på ett utmärkt sätt. Medicinska personalen bör även i idag organisera flöden med tydligare befogenheter, större ansvar och tydliga skyldigheter och därmed också självklart friare tyglar. Det finns fortfarande en dold kraft, att skapa bra vård. Överbyggnaderna under pandemin på olika håll lyfte sig själva och det skapades fora som var beslutsföra och kunde peka med hela handen.  Det fanns en samsyn om vad som var medicinskt motiverat.  Genom åren har det funnits en osäkerhet hos administratörerna vilken agenda som den medicinska personalen jobbar efter, en typ av ömsesidigt misstroende mellan administrationen och medicinska professionen. Under pandemin uppstod en närmare samverkan med ett gemensamt fokus. Regionledningarna drog också ner på de administrativa kraven.

Det är något fel om läkare upplever att de blir utarbetade med 9 – 10 patienter per dag

Frågan är varför inte Sveriges höga sjukvårdskostnader och antalet läkare diskuteras i högre utsträckning. Det finns många tillkortakommanden i vården, tillgänglighet och kontinuitet, vilket också lett till att man inte orkar ta debatten om kostnadsnivån och antalet läkare. En översyn behöver göras – även om den kan bli jobbig för vissa parter. Vad är det som tar resurser från vårdarbetet, t.ex. dokumentation, hälsosamtal mm? Detta borde inte läkare behöva göra. Andra yrkesgrupper har expertis, t.ex. när det gäller hälsosamtal. Utbildade sjuksköterskor är i många fall bättre på att utföra koloskopier. Barnmorskor kan numera skriva ut p-piller mm. Det finns många exempel. Fler undersökningar visar att när man delegerar neråt till grupper som vidareutbildats till rätt kompetensnivå, blir resultaten bättre.

Dokumentation i sig är en kärnkompetens. En läkare ska inte behöva ägna onödig tid för dokumentation. Sjuksköterskorna ägnar också för mycket tid för dokumentation och för lite tid med patienterna. Det finns också en olycklig revirstrid mellan läkare och sjuksköterskor som har lett till att det finns både dokumentation från läkare i ett journalsystem och omvårdnadsdokumentationen i ett annat. Förenklingar och förbättringar behövs där det är möjligt. En del enheter inom Capio England, dokumenterade till exempel enbart avvikelser från de normala vårdförloppen. Idag tar det längre tid att vidimera labsvar trots att detta sker digitalt jämfört med svar i pappersform tidigare. Digitaliseringen har många positiva effekter men kan också leda till ökad administrativ börda vilket bör ses över.

En annan fråga, som inte diskuteras så ofta, handlar om kostnaderna för sjukhusbyggen i Sverige jämfört med andra länder. Användningen av operationssalar som inte utnyttjas effektivt, storleken på operationsrummen, breda korridorer mm. Alla delar har kostnader och intrycket är att Sverige ligger högre än andra länder med avsaknad av ordentliga jämförelser även på investeringssidan.

Det är fel på förutsättningarna för att bedriva ett bra arbete när läkare upplever att de blir utarbetade med 9 – 10 patienter per dag. Det är inte fel på läkarna.

Viktigt att inte späda ut läkarrollen

Vad innebär Nära vård? Över åren har olika vårdformer fått olika moderna beteckningar. En ingång är vård nära patienten, antingen fysiskt eller digitalt. I Storbritannien talas i stället om vård i en ”community setting”, eller ”primary care setting”. Den vården kan bemannas av till exempel en kardiolog, en kirurg, en allmänläkare eller en psykiater, beroende på förutsättningar och behov. Viktigast är att hålla ihop vården. I vissa länder t.ex. Frankrike, England och Schweiz kan läkare som arbetar inom primärvård även arbeta på sjukhus vissa dagar. Organspecialisterna kan mycket väl ha ansvar i första linjen. Samtidigt är det viktigt att inte späda ut uppdragen för läkarna. Exempelvis behöver en specialist i allmänmedicin på en vårdcentral inte genomföra hälsosamtal. Det kan utföras av andra grupper, råd och behandling för rehabilitering också. Att leta och koordinera vården för en patient kan också skötas av andra yrkesgrupper än läkare. Risken är annars att specialistyrket, allmänmedicin, blir ineffektivt.

Ersättningssystemen bör baseras på resultat inte produktion

Ersättningssystem bör generellt baseras på resultat i högre utsträckning och inte bara handla om antalet besök eller antalet operationer. Vårdval, som till exempel ryggkirurgi i Region Stockholm med ett ersättningssystem som förutom produktion också bygger på kvalitetutfall i resultaten är mycket intressant. Dels finns sanktioner i form av att utföraren som utfört en operation måste betala en eventuell omoperation på annan klinik. Grundläggande är att regelbundet följa upp medicinska parametrar, effekten på patienten efter en operation och upplevelsen för patienten.

Antalet regioner är för många.

Det pågår en diskussion om hur sjukvården bör styras. I dagsläget finns alldeles för många regioner, det behövs betydligt färre entiteter. Men det är samtidigt en komplicerad process att göra om systemet. Frågan är om det finns andra sätt att styra och organisera vården och samtidigt säkerställer en solidariskt finansierad vård, oberoende om den är skattefinansierad eller försäkringsbaserad. Vi behöver analysera andra länder och andra system och våga pröva nya sätt. Men en sak vet vi – dagens styrsystem har visat sig inte fungera.