Evidens och beprövad erfarenhet är nyckelord i utvecklingen av hälso- och sjukvården. Men vad innebär evidens och hur användbar är evidens i vårdens vardag? Om detta skriver Ulrica von Thiele Schwarz och Henna Hasson i veckans blogg.
Trevlig läsning!
Vad är användbar evidens?
Ulrica von Thiele Schwarz & Henna Hasson
Att en patient ska få bästa möjliga vård är alla överens om. Att däremot prata om evidens, kunskapsstyrning eller säga rätt ut att vissa insatser är bättre än andra leder lätt till dålig stämning. Ta till exempel Socialstyrelsen nya riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. De har väckt en livlig diskussion om vilken typ av psykologisk behandling som gäller. Olika insatser ställs mot varandra. I grunden vilar frågan: Hur vet man vilken insats som är den bästa? Vad är evidens, och vem har rätt att definiera det?
På pappret är det här inte svårt. Först genomför man randomiserade kontrollerade studier, som man sammanställer i översikter. Dessa ligger till grund för rekommendationer på nationell, regional och lokal nivå, som förväntas vägleda de som arbetar i vården så att patienter erbjuds de säkraste och mest effektiva insatserna.
I praktiken är det inte riktigt så enkelt. På vägen från forskning till praktik filtreras information bort. En del är av sådant vi vill bli av med – inte minst metoder som felaktigt verkat vara effektiva. Annat hade vi velat ha kvar, som information om vilka metoder som fungerar för vem och när. Sådan information försvinner som en oavsiktlig konsekvens av de vägval som görs. Som när man utesluter patienter med flera diagnoser från forskningsstudier, trots att majoriteten av de som söker vård hör till den kategorin.
I vårdens vardag blir evidensen ofullständig. Den ger sällan svar på det man behöver veta: Vad kan jag göra för multisjuka Anna, här och nu? Följden blir ofta anpassningar av de evidensbaserade metoderna. Delar tas bort och läggs till, eller målgrupper ändras. Lyckas man följa metoden till punkt och pricka används den trots allt oftast under andra omständigheter än den var testad för. Det innebär i realiteten också en anpassning. Oavsett kan man inte vara säker på effekten.
Så vad gör vi då? Är svaret bättre kliniska studier? Fler studier där man undersöker metoder närmare den miljö där de ska användas i? Ska vi gå tillbaka till eminens-baserade insatser, eller insatser baserade på eget tyckande? Kanske ställa krav på att man följer metoderna såsom de är designade, utan några anpassningar?
Nej, det löser inte problemet. Istället bör vi ta fasta på att evidens är en startpunkt, inte ett garanterat slutresultat. Det innebär att när man använder evidensbaserade metoder så behöver man systematiskt följa upp resultaten, för varje patient och i varje verksamhet. Vi behöver lokal evidens. Individuell evidens. Eventuella anpassningar behöver vara medvetna och genomtänkta och ha nyttan som mål, snarare än t.ex. besparing av tid eller andra resurser. Kanske behöver kontexten där metoden används anpassas eller stärkas för att metoden ska ha en chans att vara verksam? Här kan implementeringsaktiviteter såsom handledning användas för att överbygga hindren och skapa bättre passform mellan metoden och kontexten. Följsamhet till anpassningar av evidensbaserade metod kan samexistera, menar vi. De är inte motpoler.
Vi är många som kan bidra till att evidens blir mer användbart! Det räcker till exempel inte att forskning och rekommendationer förmedlar om en metod är effektiv eller ej. Det behövs mycket fylligare information om vad som fungerar för vem i vilka situationer. Forskare kan till exempel använda utvärderingsdesigner som gör att vi förstår kontextens inverkan, inte kontrollerar den. Rekommendationer kan integreras i besluts- och journalsystem och på så vis skräddarsys för varje patient. Sådant gör evidens mer användbar i vårdens vardag.
Om vi sedan samverkar längs hela kedjan och använder till exempel kvalitetsregister på ett klokt sätt kan vi helt omvandla vägen från forskning till praktik genom att göra den dubbelriktad istället för enkelriktad. Då får vi evidens som utgår ifrån systematisk forskning och rekommendationer, används med hänsyn till kontexten och där forskare, vårdgivare och patienter tillsammans använder resultaten för att åstadkomma ännu bättre resultat i praktiken och en dynamisk kunskapsutveckling. Det är användbar evidens.
Ulrica von Thiele Schwarz och Henna Hasson forskar kring hur vården och omsorgen kan utvecklas genom bättre kunskap om hur man designar, implementerar och utvärderar förändringsinsatser i organisationer. Tillsammans har de skrivit den nyligen utgivna boken Användbar evidens- om följsamhet och anpassningar (Natur och Kultur).
Ulrica är professor i psykologi vid Mälardalens högskola och Henna chef för Enheten för implementering och utvärdering på Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting. Tillsammans leder de forskargruppen Intervention Processes and Outcomes (PROCOME) vid Medical Management Centre (MMC) vid Karolinska institutet.