Värdebaserad vård för patientens skull!

Jörgen Nordenström 

”Nowadays everyone knows the price for everything and the value of nothing”
Citatet kommer från Oscar Wilde och påtalar det självklara att kostnad och värde är olika saker. Konstigt nog har sjukvården under lång tid betraktat dessa begrepp som liktydiga. Den debatt som sedan en tid förts i media rörande nyttan – eller skadan – med Värdebaserad Vård (VBV) kan delvis förklaras av detta.

Vid ett seminarium på Forum för Health Policy för några år sedan träffade jag en yngre kollega från Värmland som berättade att han hade frågat två äldre kollegor på sin klinik vad de ansåg om värdebaserad vård. Vad som hände var att de började skratta, gav sin yngre kollega en klapp på axeln och gick därifrån.

Jag kan tänka mig flera anledningar till de äldre kollegornas reaktioner på frågan. Man kan ha varit med om förändringsförsök tidigare som misslyckats och som tog deras tid i onödan. En annan förklaring kan vara att man inte upplevde att man hade några kvalitetsproblem på den egna kliniken. En tredje kan vara att man upplever att VBV saknar konkreta verktyg för att faktiskt förbättra patientvärdet.

Varför behöver man överhuvudtaget diskutera vårdens bidrag till att förbättra värdet för patienterna? Det viktigaste skälet är att sjukvården har stora kvalitetsproblem. Ett annat skäl är att kostnadsutvecklingen och samhällets framtida förmåga att avsätta en ökande del av resurserna för sjukvård.

Bakgrunden. Syftet med övergången från en rambudget eller anslag till en produktionsbaserad DRG-relaterad ersättning på 1970-talet var att man upplevde sjukvården som ineffektiv. Det förändrade ersättningssystem som infördes fick avsedd effekt med en stark produktionsökning. Till en början fanns ingen produktionsreglering utan ju mer sjukvård som producerades ju högre blev ersättningen. Man fick ett nytt problem, nämligen att produktionen – för att inte tala om kostnaden – blev för hög.

Ett annat problem med den DRG-relaterade (Fee-for-Service) ersättningen var att det inte fanns något incitament för att garantera kvaliteten i vårdarbetet. De flesta antog att kvaliteten var hög. När nationella kvalitetsregister och Öppna Jämförelser började rapportera vårdutfall visade det sig att det fanns stora skillnader mellan olika regioner och enheter vad gäller kvaliteten.

Värdebaserad vård. Porter och Teisberg lanserade i boken Redefining Health Care: Creating Value-based Competiotion on Results (2006) tesen att man istället för att betala för vårdproduktion skulle ersätta vården för vad den åstadkommer i form av värde (nytta) för patienten. Det är här skillnaden mellan kostnad och värde kommer in genom att man införde ytterligare en variabel; utfallet för patienten (eller kvaliteten).  Värde= utfall(kvalitet)/kostnad.

Värdet är således en relation mellan utfallet och kostnaden. Utfall kan vara av olika slag och kan bäst beskrivas som ”kvalitet för patienten” och kan vara t.ex. medicinska resultat, funktionella resultat, avsaknad av komplikation, patientnöjdhet, livskvalitet m.m. Institute of Medicine anger sex områden för kvalitet i vården: säker vård, vård i rätt tid, kunskapsstyrd, effektiv, jämlik och patientcentrerad vård. Alla dessa dimensioner av kvalitet kan mätas användas för jämförelser.

Efter hand utvecklades begreppet som vi idag kallar ”Värdebaserad Vård”.  En del har kallat VBV för en managementstrategi eller filosofi men som begreppet används i sin praktiska utformning idag så kan VBV bäst beskrivas som ett ramverk för insatser, åtgärder och metoder inom vården som leder till en högre kvalitet och ett bättre värde för patienterna.

Kvalitetsproblem som identifierats i dagsläget inkluderar att var 11:e patient som vårdas på sjukhus får en undvikbar vårdskada, 30-40 % av vården sker inte i enlighet med aktuell vetenskaplig evidens och många patienter med kronisk sjukdom blir återintagna på sjukhus inom tre månader. Vidare finns effektivitets- och samordningsproblem och en vård som i nationella kvalitetsregister i många fall varierar 2-3 gånger, i vissa fall 25 gånger. Det finns beräkningar att 30 % är slöseri i den meningen att använda resurser inte bidrar till att förbättra patienternas hälsa. Potentialen för förbättring och bättre hushållning av vårdresurser är således stor. Sverige har idag en av Europas högsta kostnader för sjukvård (c:a 10 % av BNP) och kostnaderna beräknas stiga ytterligare.  Erfarenheterna från Mayo Clinic visar att betydande kvalitetsförbättringar kan uppnås till en kostnad som innebär 30 % lägre.

Det finns också strukturella problem. Sverige har en ett mycket högt antal legitimerade sjuksköterskor och läkare men vården förmår inte hålla kvar framför allt sjuksköterskorna i yrket. Läkare och sjuksköterskor använder enligt Vårdanalys endast en tredjedel av sin tid till direkt vårdkontakt med patienter. Långa väntetider på många akutmottagningar är ett annat problem som dock bara är toppen på ett isberg av underliggande orsaker som bottnar i dålig koordination mellan vårdgivare, dålig kontinuitet, och kommunikationsproblem av olika slag.

Kvalitet i relation till Kostnad. Kostnaden för en produkt eller service är i många fall direkt relaterad till kvaliteten. Man får vad man betalar för. En direkt relation och kostnad får ses som ett perfekt system (fri konkurrens och full transparens). Inom inperfekta system med kvalitetsproblem finns kostnader som uppkommer på grund av kvalitetsbrister. Inom sjukvården kan det röra sig om till exempel en vårdrelaterad komplikation som ofta gör att vårdtillfället blir 3-4 ggr dyrare än vad det annars skulle ha varit. För stora delar av sjukvården kan därför en bättre kvalitet minska kostnaderna. Man kan kalla detta för sjukvårdens kostnadsparadox.

Det kanske största problemet. För att återgå till historien med de äldre kollegorna ovan, så illusterar den en fråga som inte belysts i särskilt hög grad, nämligen vissa medarbetares attityder och värdegrund. Attitydproblem kan ta sig till uttryck som ovilja till förändringar, ovilja att visa uppnådda resultat, motstånd att göra journaler tillgängliga på nätet för patienterna och inte göra patienterna helt delaktiga i alla aspekter av deras vård. Man kan nog vara ganska övertygad om att styrningen av vården och hur den ersatts har medfört ett alltför ensidigt fokus på vårdens ekonomi. Detta har förändrat värdegrunden för många medarbetare på ett negativt sätt. En ökad betoning på patienternas behov och önskningar samt på medicinska och andra utfall snarare än på vårdproduktion och ekonomiska utfall kan bidra till att skapa en bättre värdegrund för sjukvården. För det behövs ett nytt ledarskap.

Sammanfattningsvis borde alla kunna enas om att vården behöver förbättra kvaliteten och att värdegrunden måste utgå från att förbättra det verkliga och upplevda värdet för patienterna.