Under hösten kommer Forum att lägga fortsatt fokus på effektivitetsfrågan i vård och omsorg. Bland annat genom en workshop som arrangeras i samarbete med Nederländernas och Schweiz ambassader och handelskammare. I internationella jämförelser ligger dessa länder i topp vad gäller effektivitet och resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Vad gör de annorlunda, och vad kan vi lära av dem?
I veckans blogginlägg lyfter Clas Rehnberg, medlem i Forums forskarnätverk, en mycket viktig aspekt som inte bara bidrar till en bättre vård för patienterna utan också till en mer effektiv vård – nämligen kontinuitet.
Trevlig läsning och glad sommar!*Forums gästblogg tar semester under resten av juli men återkommer igen i augusti med många spännande inlägg.
Dags för kontinuitetsmiljard?
Clas Rehnberg
Svensk hälso- och sjukvård står inför ett antal strukturella problem inför framtiden. Det råder en relativt stor samstämmighet om att den sjukhustunga och fragmenterade strukturen vi har idag måste förändras – honnörsorden är en förstärkt primärvård, bättre samordning och kontinuitet. Samstämmigheten gäller främst färdriktningen medan det finns olika uppfattningar om detaljer och verktyg för att uppnå dessa målsättningar. Kontinuitet är ett problem där Sverige uppvisar dåliga resultat. En god kontinuitet mellan patient och vårdgivare har i flera sammanhang setts som en förutsättning för en effektiv och jämlik vård.
I en nyligen publicerad artikel av vår forskargrupp analyserades vårdkontinuiteten på vårdgivarnivå för samtliga KOL-patienter i Stockholms län. Trots att detta inte garanterar en personlig läkar-patient kontinuitet visade resultaten för de cirka 30 000 patienterna att de som hade en hög kontinuitet samtidigt uppvisade såväl lägre kostnader för sjukvård och läkemedel, som lägre sannolikhet för att hamna i slutenvård eller på akutmottagning. I studien har hänsyn tagits till skillnader i fråga om ålder, kön, samsjuklighet och antal besök (Sveréus et al. 2015, Sveréus et al. 2017). Ett liknande samband redovisas i en studie inom primärvården i Blekinge där kontinuiteten mäts på läkarnivå. Resultaten visade att patienter med sämst kontinuitet sökte akut vård vid sjukhus dubbelt så ofta som de med bäst kontinuitet (Kohnke et al. 2017).
Detta är två exempel som visar att kontinuitet på såväl mottagningsnivå som läkarnivå leder till ett lägre utnyttjande av vård vid sjukhus. Även internationellt finns ett antal studier som visar att främst kroniker med god vårdgivarkontinuitet har signifikant lägre kostnader för vård samt lägre sannolikhet att bli inskriven i slutenvården eller intagen på akutmottagning.
Svensk sjukvård uppvisar i ett internationellt perspektiv en dålig kontinuitet. I Commonwealth Fund’s befolkningsundersökningar i ett antal OECD-länder har den svenska hälso- och sjukvården under en längre tid en klart sämre patient-läkarkontinuitet än flertalet jämförbara länder i Europa. Samtidigt tillbringar svenska primärvårdsläkare längst tid med varje patient. Detta tolkas ofta välvilligt som att tid ges till kroniker och patienter med komplexa problem. Det kan förvisso vara en förklaring, men mot bakgrund av den bristande kontinuiteten kan besökstidens längd även förklaras av att läkaren är dåligt förberedd inför patientbesöket och inte känner till patientens sjukdomshistoria eller journalinnehåll vilket leder till onödigt långa besök. I Vårdanalys senaste rapport om primärvården finns ett visst stöd för detta. I landstingsjämförelser i rapporten redovisas att en hög kontinuitet samvarierar med såväl kortare besök som en hög produktivitet (Vårdanalys 2017). Ett negativt samband mellan produktivitet och besökens längd behöver således inte innebära att kortare besök är en försämring. De kortare besöken skulle kunna avspegla effektivare besök som möjliggörs genom högre kontinuitet.
Kunskapsläget är relativt entydigt och visar att en god kontinuitet är till gagn för patienten och samtidigt effektiviserar vården. Mot bakgrund av att svensk sjukvård ligger dåligt till finns här en stor effektiviseringspotential. Frågan är hur vi når dit. Här behövs kunskap om verktyg och åtgärder för att uppnå dessa målsättningar. Interventioner kan vara baserade på kunskapsstyrning/information och/eller incitament. Om kontinuiteten brister, och information om detta inte anses ha tillräcklig effekt, finns möjligheten att genom ekonomiska incitament uppmuntra till en bättre kontinuitet. Sådana incitament kan riktas till både vårdgivare och patient. Vårdgivare kan ges en högre ersättning för besök om vissa kriterier/nivåer för en god kontinuitet uppfylls. Eftersom kontinuitet även påverkas av patientens beteende och val kan ekonomiska incitament även utgå för besöksavgifter. Ett exempel skulle vara att sänka eller helt ta bort patientavgiften vid besök hos den vårdgivare man är listad vid med eventuellt tillägg att samtidigt acceptera remiss till annan specialistvård.
En närliggande fråga är om staten ska driva frågan genom regleringar och ekonomiska satsningar eller om uppgiften ligger på landstingen. Det kan tyckas att landstingen äger frågan men har samtidigt uppvisat decennier av passivitet i frågan. Under senare tid har staten tagit flera initiativ för att åtgärda brister inom sjukvården genom olika typer av satsningar och garantireformer.
Nästa steg för statsmakten är kanske att införa en ”Kontinuitetsmiljard” eller rättare en ”Kontinuitetsgaranti” – miljarden behövs sannolikt inte
Clas Rehnberg är professor vid Karolinska Institutet och leder forskargruppen Health Economics and Policy. Hans forskning omfattar analys av sjukvårdsreformer samt jämförande studier av hälso- och sjukvårdssystem inom Norden och i Europa. Under senare år har hans forskning fokuserat på vårdvalsreformerna i Sverige.