Permanent vårdplatsbrist och dålig arbetsmiljö

Text: Patrik Bodeby
Det är hösten 2017 och närmare 10 % av Akademiska sjukhusets vårdplatser är stängda. Den största orsaken till de stängda vårdplatserna är sjuksköterskebrist, både med allmän- och specialistkompetens. Prognoserna talade dessutom för en fortsatt nedåtgående trend.

Bild från Flowistics Ritwa Rosenbäck
Bild från Flowistics, Ritwa Rosenbäck.

Problematiken kan grovt förenklat beskrivas som två negativa processer som förstärker varandra. Ökad vårdplatsbrist leder till ökad beläggningsgrad. Detta leder till överbeläggningar och utlokaliseringar som i sin tur leder till dålig arbetsmiljö. Utöver att överbeläggningar och utlokaliseringar leder till dålig arbetsmiljö så spär den även på kapacitetsbristen genom förlängda vårdtider och ökar risken för vårdskador. Ni hör att jag inte är någon vän av utlokaliseringar och överbeläggningar. Ingen vid sina sinnens fulla bruk skulle köra ett järnvägsnät på över 100 % kapacitet och samtidigt kräva att alla tågen kom i tid. Varför begär vi det av sjukvården?

Den dåliga arbetsmiljön leder till att vi har svårt att både rekrytera och behålla vårdens viktigaste resurs: våra medarbetare. Brist på medarbetare leder i sin tur till minskad kapacitet. Det enda vi kan göra i det här läget är att minska det elektiva intaget då de akuta patienterna kommer vare sig vi har kapacitet eller inte.

Behovet av sjukvård hos våra invånare ökar och när köerna växer brukar politikerna svara med kösatsningar. Det leder till ökat behov av just de vårdplatser som på grund av kapacitetsbrist redan saknas, vilket i sin tur leder till ökad beläggningsgrad och försämrad arbetsmiljö för medarbetarna. Så rullar den negativa spiralen vidare. Vårdens medarbetare larmar om en outhärdlig arbetsmiljö vilket får sjukvårdspersonal att lämna yrket. Sjukhuset måste bli en attraktiv arbetsgivare, men samtidigt beläggs vi med krav på att göra mer utan att bli fler.

Sjukhusledningen vet att man måste vidta åtgärder för att kunna skapa en bättre arbetsmiljö och därigenom kunna rekrytera och behålla sina medarbetare. Sjukhusledningen enas om att prova något nytt.

Uppdrag: utveckla vården

Hösten 2017 fattar sjukhusledningen beslut om att skapa en kirurgisk utvecklingsavdelning. Uppdraget blir tvådelat – dels ett medicinskt uppdrag som består i att öppna upp vårdplatser, dels ett utvecklingsuppdrag som består i att testa nya idéer och arbetssätt och därigenom skapa en attraktiv arbetsplats. När avdelningen lyckas med något av det den testar ska det spridas till resten av sjukhuset. En projektgrupp tillsätts och en avdelningschef tillika projektledare rekryteras.

Den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) gör gällande att 5 generella principer bör vara vägledande för ändrade arbetssätt i vården:

  1. Utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare.
  2. Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten.
  3. Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning.
  4. Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter.
  5. Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras.

Lätt som en plätt! Eller…?

En helt ny avdelning skulle byggas från grunden med en helt ny personalgrupp. Otroligt spännande! Men hur skapar man en attraktiv arbetsplats där ständiga förbättringar blir en naturlig del av tillvaron?

Bygga en utvecklingsavdelning

Jag insåg snabbt att det behövdes en stadig grund att stå på i form av daglig struktur och rutiner. Dessa behövde utformas så att tid och förutsättningar en delaktig personal och nog med utrymme för att förändringsarbete skulle kunna bli en naturlig del tillvaron. Det finns inget mer frustrerande än att få ett viktigt uppdrag, för att sen inte få tid och förutsättningar som uppdraget kräver!

Medarbetarnas delaktighet är en absolut förutsättning för att skapa en god och hållbar arbetsmiljö genom ständiga förbättringar. För detta behövs ett tydligt syfte och målbild. Vad ska vi göra? Varför ska vi göra det? För vems skull ska vi göra det? Och sist men inte minst krävs uppföljning för att se om det vi gör faktiskt leder till en förbättring eller inte.

Produktion kontra utveckling

Vilket utvecklingsarbete det än gäller måste det finnas styrning uppifrån och det behöver finnas tid och stöd för ett breddinförande. Tid att informera, inspirera, motivera och kommunicera. Tid för medarbetare att vara delaktiga och kunna vara med i utvecklingsarbetet.

Det måste vara tydligt att det är ett utvecklingsarbete som ska prioriteras. Dessutom måste man få med sig medarbetare underifrån för att få till ett engagemang och skapa kreativa lösningar. Ett breddinförande kan inte genomdrivas med enbart piska uppifrån. De frön som har såtts på avdelningen under projektets gång kan tjäna som inspiration och lärdomar.

Detta har varit en svår balansgång genom hela projektet. Dels behöver både tid och resurser avsättas för att finna kreativa lösningar, samtidigt behöver avdelningen verka i en verklighet som inte får bli allt för avvikande från den vardag som övriga verksamheter befinner sig i om vi ska kunna implementera våra arbetssätt och principer på andra avdelningar.

Genom våra arbetstider använder vi oss av överlappningstider. Vi även avsätter även heldagar som vi kallar för utvecklingsturer. Där finns möjlighet att arbeta enskilt eller tvärprofessionellt beroende på vilket uppdrag man har.

Våra principer för kvalitet och en hållbar arbetsplats

Vårt arbete har utgått ifrån Regions Uppsalas kvalitetspolicy för hälso- och sjukvård som  omfattas av 6 principer.

Engagerade ledare och medarbetare Genom öppenhet, tillit och uppriktig dialog främjas en kvalitetskultur som skapar förutsättningar för hållbar utveckling. Medarbetarnas motivation och engagemang är avgörande för organisationens kvalitet. Det är viktigt att betona allas ansvar för att skapa värde för de vi är till för och ta tillvara medarbetarnas drivkraft i det dagliga kvalitetsarbetet. Kort och gott. Kan ledningen skapa rätt förutsättningar så kommer medarbetarna sköta resten

Fakta- och kunskapsbaserade beslut Vi baserar beslut på fakta genom att kontinuerligt inhämta, strukturera och analysera information och data. Informationen ökar vår förmåga att möta patienternas behov och används som underlag i det kontinuerliga förbättringsarbetet. För detta använder vi exempelvis patientenkäter och standardiserade vårdförlopp (ERAS). Data samlas in och följs upp och analyseras. Målet är att det ska vara lätt att göra rätt för vårdpersonalen i varje enskilt patientmöte. Här finns det så att säga… Utvecklingspotential…

Samverkan Vi söker samarbete internt och externt. Exempelvis genom tvärprofessionella möten som involverar andra verksamhetsområden. Vi söker aktivt samarbete med externa intressenter som universitet och högskola samt leverantörer skapa bästa förutsättningar för utveckling. Här finns det mycket övrigt att önska gällande vatten. Man har under lång tid byggt vattentäta skott mellan olika verksamheter. Administrativa och byråkratiska murar står likt Trojas bröstvärn och Maginotlinjens till synes ointagliga försvarsverk. För den som kan sin historia vet dock att det finns vägar både in och runt. Man behöver tänka lite utanför boxen…

Processorientering Vi behöver skapa förutsättningar för samarbete, kommunikation och utveckling kopplat till verksamhetens mål. Genom att leda och arbeta utifrån processer tydliggörs på vilket sätt alla bidrar till helheten. Processorientering omfattar allt från ledning och styrning till arbetsuppgifter närmast patienten. Det innebär ett patientfokuserat, effektivt och engagerat teamarbete över organisatoriska gränser. Där alla måste veta vart vi är och vart vi ska åt för håll.

Patientens delaktighet Vi behöver ta tillvara patientens och närståendes erfarenheter och resurser i beslut om patientens vård och behandling. Genom att se patienten som en medskapande resurs som bidrar till förbättringar utvecklar vi vården utifrån behov och förväntningar hos dem som verksamheten är till för.

Ständiga förbättringar Vårt förbättringsarbete utgår från uppföljning och utvärdering av verksamhetens processer, rutiner och arbetssätt. Arbetet drivs med strukturerade arbetssätt och metoder både utifrån innovativt nytänkande och problemlösning, vilket skapar förutsättning för lärande och förbättring.

Vi har gjort en kulturresa

Det enda man kan vara helt säker på vid förändring i en komplex verksamhet är att du kommer stöta på överraskningar. Var beredd på att konstant behöva, planera, prioritera, utvärdera och omprioritera längs med resans gång.

Vår avdelning öppnade hösten 2018 och nu har vi varit igång i två år. Sedan starten har vi hela tiden kunnat se att vi är något bra på spåren. I jämförelse med andra avdelningar har våra medarbetare mycket lite övertid, och övertid i slutet på arbetspassen förekommer nästan inte alls. När personalen tillfrågades om vad dom trodde var anledningen till att vi hade så lite övertid i jämförelse med andra liknande avdelningar pekade man främst på tre saker: arbetstiderna, överrapporteringsstrukturen och sist men inte minst: kulturen!

”Hos oss är det ok att man lämnar över ej utförda arbetsuppgifter till nästkommande pass”, sa en medarbetare.

Sjuktalen är låga och väldigt få personer slutar. Vad viktigare är att personerna slutar av ”rätt” anledningar. Att någon väljer att studera vidare, eller att någon flyttar till en annan del av landet är sådant som mer handlar om personlig utveckling än vantrivsel på sin arbetsplats. Patienterna upplever sig mer delaktiga och bättre informerade, de känner sig bemötta med respekt och anser sig ha fått den vård dom förväntat sig i högre utsträckning när vi jämför oss med resten av sjukhuset. Utöver detta har även antalet patienter som vårdats per vårdplats och månad inom vårt verksamhetsområde ökat med ca 20 % sedan avdelningen öppnade.

Det finns mycket vi kan göra för att bli effektivare, utan att för den delen behöva bli färre men göra mer. Det finns mycket effektiviseringspotential genom att se över hur vi organiserar vården och hur vi använder digitala hjälpmedel.

Administrerar mera

Vi lägger ohyggligt mycket tid på att administrera och dokumentera i olika system som inte kommunicerar med varandra. Här finns det mycket tid att frigöra! Visst för all del, sikta mot stjärnorna och utveckla AI-baserade system som ska kunna diagnostisera allt från handledsfrakturer till hudförändringar. Det är såklart jättespännande! Samtidigt finns det massvis med lågt hängande frukt där ute om man kunde börja automatisera tidsödande processer! Eller bara helt enkelt, minska antalet system, klick, samt in- och utloggningar.

Man har på Uppsala universitet under 2016 – 2019 undersökt sjuksköterskors digitala arbetsmiljö i det så kallade DISA-projektet med syftet att ge beslutstöd till IT-förvaltare för att minska den negativa påverkan av IT på sjuksköterskors arbetsmiljö

Ett exempel är dokumentation. En erfaren sjuksköterska hämtar en ung frisk patient som opererat bort blindtarmen med hjälp av titthålsteknik från uppvakningsavdelningen. Allt har gått bra och patienten är redo att skrivas ut från avdelningen så fort denne träffat en läkare. Att hämta patienten från uppvakningsavdelningen tog ca 7 minuter. Att logga in, starta upp och fylla i den standardiserade vårdplanen tog 20 minuter. Då patienten var både ung och frisk skulle denne skrivas ut till hemmet varpå ingen omvårdnadsepikris behövde skrivas. En omvårdnadsepikris kan beskrivas som en sammanfattning av en patients omvårdnadsstatus vid ankomst och omvårdnadsstatus när patienten lämnar avdelningen. Hade det varit aktuellt hade tidsåtgången ökat ytterligare.

Våra system är traditionellt byggda för statiskt kontorsarbete. Detta ställer till problem när vi digitaliserar mobila arbetsuppgifter som exempelvis läkemedelsdelning. Utmaningen är att kombinera både säkerhet och mobilitet. Det resulterar i mängder av tidsödande in- och utloggningar och bläddrande i menyer för att komma tillbaka till där man var. En medicinutdelning kan innebära upp till 3 in- och utloggningar

Därför provade vi något som kallas för tunna klienter. Man kan förklara det hela som att man loggar in på ett virtuellt skrivbord. Om man byter dator kommer man genom ett klick direkt in där man slutade. Detta spar mycket tid och ökar samtidigt datasäkerheten.

Daglig styrning

För att kunna verka effektivt i en föränderlig miljö behöver vi bra verktyg och rutiner för att organisera och planera den dagliga verksamheten. Vi behöver på ett effektivt sätt visualisera patientens mål och aktiviteter och säkerställa att alla medarbetare delar samma bild. Vi kan spara mycket tid på att inte behöva upprepa information för varandra. Genom att på ett tydligt sätt kunna uppskatta hur vårdkrävande varje patient är kan vi fördela våra resurser på bästa sätt.

Vi har fått vara med från start i utvecklingen av en digital tavla för daglig styrning. Varför en digital tavla och inte exempelvis en whiteboard? Den digitala tavlan kan göras åtkomlig från där man är. Det är en stor fördel. Speciellt när man använder den för att planera och kommunicera med kringfunktioner som inte befinner sig på avdelningen. Dessa kringfunktioner kan gå in på tavlan från den plats dom verkar från och kan lägga in planerade besök, se om vi önskar kontakt osv.

Det finns delar som interagerar med journalsystemet, men det finns stor potential till mer. Här finns det stora utmaningar. Det är svårt att få system att prata med varandra. Vi har en dataskydds- och personuppgiftslagstiftning (GDPR) som värnar så mycket om vår integritet att vi inom hälso- och sjukvården får svårt att med nuvarande teknik skapa system där vi får tillgång till den information vi behöver på ett lättillgängligt sätt. Vi behöver hela tiden balansera vilken information vi lägger upp på en tavla och hur den interagerar med ett journalsystem. Skulle interaktionen bli för god riskerar systemet att klassas som ett journalsystem istället för ett planeringsverktyg och skulle då behöva krypteras, inloggningsverifieras och spårbarhetssäkras på ett sätt som skulle göra tavlan obrukbar i sin nuvarande form. Därför aktar vi oss noga för sådana förbättringar till dess någon kan presentera en lösning på detta. Nog om detta.

Man kan om man vill finna alla våra principer för kvalitét och hållbar arbetsplats i vår dagliga styrning. När vi träffas vid tavlan för en snabb genomgång ser vi till att hela teamet har samma målbild och en plan för hur vi tar oss dit. (processorientering och samverkan)

Följer våra patienter våra standardiserade vårdförlopp? Har vi fördelat våra resurser väl baserat på patienternas vårdbehov? Om inte? Varför? Vad behöver göras? (Faktabaserade beslut och ständiga förbättringar)

Är patienterna informerade om planerade undersökningar och involverade i planeringen? (Patientens delaktighet)

Genom vår dagliga styrning där processer och mål visualiseras blir den dagliga styrningen mer tidseffektiv. Det bli tydligare för teamet vart vi är, vad som behöver göras och vart vi ska. Det ökar både vår möjlighet till uppföljning och skapar engagemang. (Engagerade ledare och medarbetare) Ni förstår.

DiViS

Lärande organisation och hållbart medarbetarskap

Arbetet med strukturerad reflektion har vuxit fram och förändrats över tid på vår kirurgiska utvecklingsavdelning. I början ställdes frågan ”Vad har fungerat bra idag och vad har fungerat mindre bra idag?”. Det här var bra när vi var en helt nystartad avdelning. Resultaten sammanställdes och återkopplades på avdelningsmöten. Det gav av en bra lägesbild om hur saker och ting fungerade i gruppen. Efter ett tag började reflektionerna minska i frekvens när avdelningen växte. Vi ställde oss frågan varför och det kom fram olika förklaringar och teorier kring varför.

När vi låtit medarbetarna svara på vad som kännetecknade deras arbetsmiljö och i grupper diskuterat vilka frågor och åtgärder som var viktiga för personalen var svaret ganska entydigt. Personalen efterfrågade reflektion och att det var viktigt. Däremot behövde syftet ses över och med den metoden. En medarbetare utsågs som ansvarig för att utveckliga reflektionen. Denna resulterade i Teamtempen.

I slutet på varje arbetspass gör teamet en avstämning av dagen. Vad har fungerat bra och vad har fungerat mindre bra idag? Varje deltagare får ge sin bild av dagen. Här finns möjligheten att ventilera sådant som man kanske annars riskerar ta med sig hem och funderar över hem. Det kan vara jobbiga händelser, etiska dilemman osv. När alla fått ge sin bild av dagen förs en diskussion i teamet med syftet att medarbetarna ska kunna lämna jobbet på jobbet och identifiera förbättringsområden för avdelningen. Resultaten av diskussionen förs in i en mall uppdelad i 3 kategorier: Patientsäkerhet, Arbetsbelastning och Kommunikation. Varje område har ett grönt läge, ett gult läge och ett rött läge, där det är tydligt beskrivet.

Reflektionen måste vara enkel att utföra, för då blir den av. Vi har utvecklat Teamtempen och gått från pappersform, via app, till Excelfil. I filen matar teamen in sina svar i respektive färgkategori och all data samlas i ett dokument. I rutorna fyller man i kommentaren varpå alla kan se kommentarerna på respektive pass. Vi utser en person som är ansvarig för att hålla i teamtempen varje arbetspass och vi satte en bestämd tid för när det skulle utföras.

Jag kan direkt på morgonen se hur gårdagskvällen upplevde arbetspasset, eller hur helgen varit. Det finns kommentarer som kan ge djupare förklaring och jag kan på ett helt annat sätt hjälpa till att påminna och fråga medarbetarna om vi saknar reflektioner. Över tid växer nu ett mönster fram. Är belastning på måndags- och tisdagskvällar alltid hög? Den digitala tavlan för daglig styrning kan nu lagra inmatad vårdintensiteten 3 ggr/dygn.

Vi vet hur många inneliggande patienter vi har. Vi vet hur många operationer och hur många in- och utskrivningar vi har dag för dag. Nu kan vi till detta lägga till vårdintensitet och personalens upplevelse av patientsäkerhet, arbetsbelastning och kommunikation samt fördjupande kommentarer. Det skapar helt nya förutsättningar att jobba med kvalitet och ständiga förbättringar.

Hur samverkar patientsäkerhet, arbetsbelastning och kommunikation med varandra? Hotas patientsäkerheten när kommunikationen blir röd, men arbetsbelastningen är grön? När blir arbetsbelastningen röd? Är det när det blir många hämtningar på operation? Är det när den totala vårdintensiteten överstiger en viss summa, eller är det när vi kommer upp i ett visst antal patienter med hög vårdintensitet? Är vi rätt bemannade på det aktuella passet?

Nästa steg är att titta närmare på vilket sätt vi ska fånga upp dessa samband och hur vi ska använda denna data för att skruva på verksamheten. Efter knappt 2 veckor med den senaste metoden är frekvensen av utförda reflektioner i skrivande stund 100% på samtliga pass.

 

Avdelning 65A på Akademiska sjukhuset, nya arbetssätt,fr v Emelie Eriksson, Pernilla Nilsson, Sofia Vernersson, Hannah Philip. Foto : STAFFAN CLAESSON 20191030
Avdelning 65A på Akademiska sjukhuset, nya arbetssätt,fr v Emelie Eriksson, Pernilla Nilsson, Sofia Vernersson, Hannah Philip. Foto : STAFFAN CLAESSON

Nästa steg

Vi har presenterat våra resultat och tankar om framtiden för sjukhusledningen. Sjukhusledningen har förstått att man behöver kraftsamla för att bedriva utveckling som kommer från medarbetarna som sen vandrar uppåt i verksamheten, istället för tvärt om. Frågan är snarare hur man på ett klokt sätt tar detta projekt till linjeorganisationen med ett tydligt utvecklingsuppdrag. Utveckling i all ära, men hur sprider vi på ett bra sätt de arbetssätt och idéer vi kommit fram till? Vi behöver alla hjälp och vägledning i hur vi ska kombinera kvalitetsarbete och hållbar arbetsplats.

Flera andra verksamheter på sjukhuset har visat intresse om att få bli systeravdelningar där vi kan utbyta erfarenheter och stötta varandra i detta arbete. Jag tror att vi i första hand inte ska komma med färdiga paketlösningar. En lösning som fungerar hos oss kanske inte är applicerbar i en annan verksamhet av en mängd anledningar. Vi ska istället visa andra avdelningar hur vi involverar våra medarbetare i att identifiera ett problem eller ett förbättringsområde, hur vi tillsammans arbetar fram en lösning och hur vi därefter implementerar den.

 

Slutligen

Jag har haft lyckan att få vara omgiven av ett fantastiskt team av kompetenta personer som varit helt avgörande för de framgångar som kirurgisk utvecklingsavdelning faktiskt haft på denna resa.

Jag har haft en verksamhetschef som stått bakom mig och avdelningen och stöttat oss i den svåra balansgången och eviga konflikten mellan produktion och utveckling när förändringsmotståndets vindar blåst hårt.

En styrgrupp som har kunnat dela med sig av övergripande strategier och processer för att på så vis få en kommunikationsväg mellan strategisk och operativ verksamhet

En projektgrupp som kunnat stötta avdelningen inom områden som kvalitet, produktion, HR, kommunikation och IT.

En referensgrupp bestående av verksamhetschefer, fackliga representanter och avdelningschefer vilka har fungerat som ett bollplank för tankar och idéer.

Sen hade detta aldrig varit möjligt utan mina fantastiska kollegor och medarbetare som verkligen visat vilken kraft och engagemang som finns där ute!

System, rutiner och processer är bara döda ting utan människorna som jobbar och lever i dom. Vi får ofta höra att personalen är sjukhusets största utgift. Det må så vara. Men samtidigt är medarbetarna sjukvårdens viktigaste resurs. Glöm aldrig det.

Det är svårt för en utomstående att se hur mycket blod, svett och tårar som ligger bakom det arbete som så många lagt ner på detta projekt. Samtidigt har det funnits många tillfällen av båda skratt och glädje! Jag känner mig otroligt stolt och priviligierad som får vara en del av detta enastående team, där jag känner att jag får vara med och göra skillnad.

Porträtt Patrik Bodeby
Patrik Bodeby

Avdelningschef och projektledare för kirurgisk utvecklingsavdelning
Akademiska sjukhuset

_____________________

Några korta tips för dig som planerar att ge dig på det här med förändringsarbete

  • Tiden kommer aldrig vara den rätta! Ser ni ett behov? Kör!
  • Börja i liten skala för att sen bygga på.
  • Tålamod är en värdefull resurs! Det kan till en början kännas värre innan det sen blir bättre.
  • En hyfsad plan som är redo att sjösättas idag, är bättre än en perfekt plan som aldrig blir av.
  • Risk är en del av livet! Våga misslyckas, men lär er av misstagen.
  • Tjockt pannben eller gåsfjädrar är en bra egenskap. Det finns inget som är läskigare för omgivningen än förändring. Du kommer stöta på motstånd. Här kommer tålamodet åter väl till pass!

Läs gärna mer om oss >>>

____________________