I dagens blogg för Forum belyser Johan Thor värdet av att kunna testa lovande nya metoder integrerat i rutinsjukvården på ett sätt som uppfyller alla krav på god forskning. Detta arbetssätt är redan möjligt där det finns välfungerande kvalitetsregister och här finns en enorm potential att förbättra hälsa och vård, snabbare och till lägre kostnad!
Trevlig läsning!
Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.
Förbättra hälsa och vård snabbare
Johan Thor
Hälso- och sjukvården ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, som det står i Patientlagen. Det är naturligtvis viktigt och bra. Men vi saknar ofta den kunskap som skulle behövas för att förbättra vården, trots att den är inom räckhåll.
I mitt arbete med utvärdering av ifrågasatta eller nya metoder och processer i vården – utifrån sammanställning av det vetenskapliga kunskapsläget (Health Technology Assessment, HTA, på engelska) – blir slutsatsen ofta att det saknas tillräckligt med vetenskapligt underlag för att avgöra om en viss metod är verkningsfull, säker och värd kostnaden. Standardfrasen är att ”det behövs ytterligare, välgjorda studier” för att klarlägga detta. Det innebär att metoden inte lämpar sig för rutinsjukvård utan endast bör bli aktuell inom ramen för vetenskapliga studier. Tyvärr medför sådana slutsatser inte automatiskt att sådan forskning genast startas, vilket vore önskvärt. Det saknas ofta – eller tar lång tid att skaffa – finansiering för sådan forskning. Ibland tycks kompetens, kapacitet och intresse saknas. Detta gör att vi inte lyckas generera ny kunskap särskilt snabbt, trots att den skulle kunna bidra till bättre hälsa och vård. Ett exempel kan visa vad som står på spel här:
Godartad förstoring av prostatakörteln* kan, vid en viss grad av besvär, behöva åtgärdas med operation (TUR-P) av prostatan. TUR-P kräver i allmänhet att patienten läggs in på sjukhus och är förenat med en risk för blödningskomplikationer i efterförloppet. Idag har sjukvården svårt att möta behovet av dessa operationer vilket medför ökat lidande för patienterna under väntetiden med risk för urinstämma och ökade vårdkostnader (medicinering, kvarliggande urinkateter). En ny behandlingsmetod – ångvaporisering av prostata – verkar lovande då den kan genomföras som dagkirurgi och tycks medföra mindre risk för komplikationer. HTA-genomgången landade dock i att det saknades tillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra om ångvaporisering är verkningsfull, säker och värd kostnaden – om metoden ”håller vad den lovar”. Då jag frågade våra utmärkta experter om det inte vore möjligt att göra en studie för att ta fram sådan kunskap förklarade de att det vore utmärkt men att det inte självklart fanns kapacitet och finansiering för det.
Tänk om vi kunde integrera utveckling av ny kunskap mycket tätare i vårdens vardag! Tänk om vi kunde testa lovande nya metoder – särskilt sådana som verkar kunna leda till minst lika goda hälsoresultat med lägre resursåtgång som i fallet ångvaporisering av prostata – integrerat i rutinsjukvården på ett sätt som uppfyller alla krav på god forskning. Det inkluderar att man har tillräcklig grund för att anta att den nya metoden kan vara minst lika bra som dagens alternativ (TUR-P) men att det råder en genuin osäkerhet om ifall det är så. (Det som kallas ”therapeutic equipoise”). I det läget kunde man tänka sig att erbjuda patienter som behöver operation att delta i en randomiserad klinisk prövning, där de efter att ha lämnat informerat samtycke slumpmässigt fördelas till att få reguljär vård (TUR-P) eller det nya alternativ man vill utvärdera (ångvaporisering). Tänk om detta kunde göras inom ramen för rutinsjukvården, med dess ordinarie finansiering (åtminstone för själva vårdinsatserna). Då skulle vi mycket snabbare än idag kunna klarlägga om en lovande ny metod, som saknar tillräckligt vetenskapligt stöd, är tillräckligt bra och kan införas som rutin eller inte.
Faktum är att det här sättet att arbeta redan finns, på några speciella områden: där det finns välfungerande kvalitetsregister. Det nationella kvalitetsregistret SWEDEHEART var först ut med att publicera en register-baserad randomiserad klinisk prövning (av en åtgärd för att ta bort blodproppar ur kranskärlen vid hjärtinfarkt; N Engl J Med 2013; 369:1587-1597). Jämfört med traditionella kliniska prövningar kunde studien genomföras mycket snabbare, till mycket lägre kostnad tack vare att den var integrerad i rutinsjukvården med stöd av registret. Här finns en enorm potential att förbättra hälsa och vård, snabbare och till lägre kostnad. Det bör också kunna bidra till en mer stimulerande arbetssituation för kliniskt verksamma som är roade av forskning och till att vården utvecklas som en lärande organisation.
* Se https://www.1177.se/Stockholm/sjukdomar–besvar/konsorgan/prostata/godartad-prostataforstoring/
Johan Thor, docent, Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare, Jönköping University; överläkare och medicinsk rådgivare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Stockholm