Det pågår en omställning i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. Staten har satsat 28 miljarder i stimulansbidrag 2019–2023 till regioner och kommuner. Detta är förstås utöver de kostnader som regioner och kommuner själva står för. Men hur går det då med genomförandet av reformen egentligen? Ännu syns få effekter i verksamheterna. Daniel Zetterberg, Utredare på Myndigheten för Vård- och Omsorgsanalys sammanfattar några utvärderingar.
Trevlig läsning!
Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.
Hur går det i omställningen till god och nära vård?
Det pågår en omställning i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. Målen med omställningen är bland annat att primärvården ska vara navet i vården och att patienten ska få en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har regeringens uppdrag att utvärdera omställningen, bland annat när det gäller utvecklingen av samverkan och kompetensförsörjningen i primärvården. Vi har lämnat flera delrapporter, senast Ordnat för omställning i mars och ska lämna slutrapporten 2025.
Hur går det då med genomförandet av reformen? På regional och kommunal nivå har fokus främst legat på att ta fram gemensamma övergripande strategier för omställningen, och man arbetar för att omsätta strategierna i handlingsplaner. Vår utvärdering visar att det finns ett brett stöd för omställningens mål. Och verksamheter i vården menar att reformens inriktning mot bland annat ökad personcentrering och kontinuitet ligger nära hur man vill arbeta. Men ännu syns få effekter av det i verksamheterna, till exempel i form av:
- förändrad styrning eller ändrade uppdrag,
- ökade resurser eller ökad tillgång till personal i primärvården (resursallokering),
- eller förändringsarbete i verksamheterna på bred front.
I flera verksamheter pågår projekt eller initiativ som är kopplade till omställningen men i primärvården i stort är det mer oklart vad som ska göras. Regioner och kommuner har mycket arbete kvar att konkretisera och synliggöra omställningen för dem som ska utföra arbetet. Varken i vår senaste rapport eller i tidigare rapporter, till exempel Nära vård i sikte, kan vi se några indikationer på att omställningen har lett till måluppfyllelse, oavsett ur vilket perspektiv vi studerar reformen – patientperspektivet, yrkesverksammas perspektiv eller systemperspektivet.
Mest oroande är att vi inte kan se några positiva tecken när det gäller bättre förutsättningar för primärvården. Vi kan ännu inte se att statens omfattande satsningar på omställningen återspeglas i regionernas styrning. Vår uppföljning visar att primärvårdens ekonomiska resurser under den senaste femårsperioden har ökat marginellt (med en halv procentenhet), mätt som andel av hela hälso- och sjukvårdens resurser. I en majoritet av regionerna har resursandelen stått stilla eller till och med minskat. Det är också otydligt om och hur regionerna avser förstärka primärvårdens resurser framöver.
Det är problematiskt. Dels eftersom det på verksamhetsnivå i både kommun, primärvård och på sjukhus verkar råda konsensus om att primärvården behöver mer resurser. Dels också för att regionerna måste skapa ett långsiktigt åtagande för att ta hand om alla projekt som nu bedrivs inom reformen, så att det inte rinner ut i sanden när de statliga bidragen tar slut. Den bristande långsiktigheten är ett återkommande problem som vi flera gånger har sett i våra utvärderingar av ”statliga satsningar” genom riktade statsbidrag (I rätt riktning).
Också när det gäller tillgången till den mest kritiska resursen i primärvården – generalistkompetensen – ser vi en negativ utveckling de senaste åren. Både allmänläkarna och distriktssköterskorna har minskat. Det är ett enormt gap mellan nuvarande tillgång till allmänläkare och vad som skulle behövas för att klara Socialstyrelsens riktvärde om 1 100 invånare per fast läkarkontakt. Då skulle allmänläkarna behöva fördubblas och det finns inga indikationer på att inflödet av nya läkare nu möter det behovet.
Det får konsekvenser för patienterna. I vår kartläggning av kontinuitet har vi sett att andelen personer i befolkningen som anger att de har en fast läkarkontakt ligger oförändrat eller minskat över tid. Och vi har i flera rapporter beskrivit vikten av god kontinuitet och hur det hänger samman med positiva utfall inom en rad kvalitetsdimensioner. Vi har också beskrivit att det finns ett stort gap mellan behovet av fast läkarkontakt och tillgången till sådana. Det visar hur angeläget det är att stärka kompetensförsörjningen i primärvården.
Omställningen är inte bara en primärvårdsreform utan en strukturomvandling av hela sjukvården. Även om vi inte har en fullständig bild kan vi inte se att regionerna planerar för omställningen som en del av en sådan strukturomvandling. De fallstudier vi gjort visar att det hittills är oklart vilken roll sjukhusen eller annan specialiserad vård kommer att spela i omställningen. Hur hälso- och sjukvården som helhet ska planeras på kort och lång sikt har betydelse också för andra aktuella strukturfrågor, som tillgången till vårdplatser på sjukhusen.
Antagligen finns det en del att lära av de genomgripande strukturreformer våra grannländer genomfört. Vi påbörjar nu en studie för att belysa Norges och Danmarks genomförda reformer men också av Finlands pågående reform. Det kan ge kunskap till det fortsatta genomförandet av omställningen men också till den aviserade utredningen om helt eller delvis statligt huvudmannaskap för vården.
Detta kommer vi att göra parallellt med att vi nu fortsätter vår utvärdering av omställningen, med siktet inställt på vår slutrapport 2025.