Hållbar ledning och styrning av hälso- och sjukvård – bättre strategier för att minska systematisk ojämlikhet

Målsättning

Vilka mått och steg kan ett hälso- och sjukvårdssystem vidta för att minska (oönskade) variationer i vården? Denna workshop ska fokusera mot frågan om jämlikhet i hälso- och sjukvården från ett bredare perspektiv på kända variationer i vårdens tillgänglighet, genomförande och resultat såväl som etiska överväganden. Den internationella expertpresentationen kommer att beskriva hur en av världens mest respekterade hälso- och sjukvårdsorganisationer minskar dessa variationer. Denna kommer att följas av svensk expertpresentation som lyfter fram den svenska erfarenheten på området och de olika mål som använts samt mekanismer av betydelse för att hantera ojämlikheter i vården. Den huvudsakliga utmaningen för den efterföljande diskussionen blir att identifiera lösningar vilka är praktiskt genomförbara i den svenska hälso- och sjukvården, och som samtidigt bevarar den nödvändiga etiska dimensionen i vården.

Experter

Lucy A. Savitz PhD MBA, Direcory of Research and Education, Institute for Health Care Delivery Research, Intermountain Healthcare, Utah, USA

PPT

Jesper Stenberg MSc, Skåne Region

Rapport: ”Aktuella strategier för att reducera ojämlik vård – svenska erfarenheter”

PPT

Anders W Jonsson rikstagsledamot och vice partiledare, Centerpartiet

Christoffer Bernsköld hälso- och sjukvårdsregionråd, region Östergötland; ordförande, Socialdemokraterna, Östergötland

Referat

Ni som missade denna utmärkta workshop får här ett referat, vilket förhoppningsvis även kan tjäna som påminnelse för anmälan till våra kommande workshops.

Forum för Health Policy hade som målsättning med denna workshop att lyfta fram jämlikhet i vården som ett kunskapsområde med tydliga behov av utvecklat underlag för bättre ledning och styrning.

Under de 10 år som gått sedan begreppet jämlik vård med förnyad kraft lyftes fram i God Vård-sammanhang, så har det successivt kommit att aktivt användas av de flesta beslutsfattare i hälso- och sjukvården liksom i många styrande dokument. Men vi ser att man definierar innehållet olika och använder begreppet olika. Begreppet leder oss ofta in i en ideologisk diskussion vilken sedan leder oss till en resursfråga. Egentligen handlar det om oönskade variationer i tillgänglighet, resultat och kostnad samt behov av ett mer faktabaserat beslutsfattande.

Den internationella utblicken vid denna workshop var mot Intermountain Healthcare i delstaten Utah i USA, ett av de mest framgångsrika och respekterade vårdsystemen i USA, vilket under många år arbetat med att identifiera och utveckla ett kunskapsbyggande för beslutsfattande för att öka kvaliteten och minska kostnaderna. Ett tydligt fokus har varit mot oönskade variationer i vården och man har utvecklat en infrastruktur som stödjer ett processorienterat arbetssätt. Genom att standardisera den vård som går (d v s den största delen) har man förbättrat resultaten och minskat kostnaderna samt frigjort resurs för den vård som är svårare att standardisera. Resultatet är vård av hög kvalitet till en rimlig kostnad, och organisationen har den högsta kreditvärdigheten av alla vårdsystem i USA. De grundläggande utmaningarna att leverera god vård är desamma som vi har, men därtill befinner man sig i den marknadsstyrda amerikanska kontexten med dess rigida ersättningssystem.

Inbjuden internationell expert var Lucy Savitz från Intermountain Healthcare, och hon presenterade tillsammans med sina medarbetare Tom Belnap och Andrew Knighton, några viktiga hörnstenar i det pågående arbetet för minskad variation i vården. Organisationens starka värdegrund gör det naturligt att arbeta med hur så kallade sociala determinanter påverkar dödlighet och sjuklighet, och inte minst för ¨super utilizers¨ d v s de 10% av patienterna som konsumerar mest sjukvård . Västvärldens fundamentala antagande är att hälsa=hälso- och sjukvård, d v s resursfrågan är i förgrunden liksom ett ¨medikaliserande¨ av hälsofrågor. Risken med detta synsätt är att man missar att fokusera på det som är viktigt för medborgarna. Ett folkhälsoperspektiv, vilket är viktigt för Intermountain, är att fokusera mer mot samarbete med patienter, patientgrupper och samhället genom investeringar i innovativa arbetssätt samt att delta i samordnade insatser för att modifiera orsaker till sjukvårdsbehov. Detta samarbetsperspektiv förutsätter antagandet att hälsa inte likställs med resursen för hälso- och sjukvård. Ett exempel på innovativt arbetssätt är Shared Accountability vilket innebär att involvera patienten i besluten samt att kontinuerligt arbeta med patientens utvärdering av vården, avseende såväl fysiskt som psykiskt status. Ett annat exempel på innovativt arbetssätt är att implementera ett validerat Area Deprivation Index (ADI), vilket baseras på ett stort antal variabler. Detta index kan kopplas till högre konsumtion av akutsjukvård och ökad risk för inläggning, fördröjning av diagnos och behandling, minskad följsamhet till ordination samt behov av och möjligheter till patientinvolvering. Ytterligare ett konkret exempel på innovativt arbete är involveringen av läkare genom att den detaljerade kunskapen om vårdkvalitet, kostnad och service kopplas till ersättningsnivåer. Då får man ett helhetstänkande kring patient och patientgrupper liksom den vård som levereras.

Inbjuden svensk expert var Jesper Stenberg från Region Skåne som via en skriven sammanfattning och en presentation sammanfattade hur vi definierar jämlikhet och oönskad variation i vården samt hur vi arbetar med att utveckla för att komma till rätta med problemen. Det kliniska mikrosystemet är där värdet i vården skapas, men de oönskade variationerna finns i en helhet av matrisstruktur med linjeorganisationer/stuprör och mer eller mindre väl definierade vårdprocesser. Jämlikhet i vården är i grund och botten samma sak som inom Intermountain, men svensk hälso- och sjukvård har inte samma tradition av att beskriva och analysera det matematiska underlaget för de oönskade variationerna. Detta kan sedan påverka vårt sätt att sedan implementera, även om implementeringsmodellerna för systematiskt arbete i grund och botten är desamma för olika organisationer i olika länder där mycket handlar om att beslutsfattarna måste ge de vårdprofessionella rätt förutsättningar för att prestera. I sammanfattningen betonades att brist på strategi ger omotiverade vårdprofessionella och inte tillvaratar de stora möjligheterna till förbättringsarbete. Men det finns inte heller i Sverige någon ¨silver bullet strategy¨ för detta – det är en kombination av beskrivning, analys, förståelse för organisationslogik och tillit som gäller.

De inbjudan politiska kommentarerna var från Anders W Jonsson (c) och Christoffer Bernsköld (s), vilka företräder olika ideologiska inriktningar och därmed placerar jämlikhetsbegreppet i olika helheter av policyperspektiv. Men när de sedan i diskussionen bryter ned begreppet i dess beståndsdelar närmare de oönskade variationerna i vårdens vardag, d v s kommer närmare kärnan i sakfrågorna, så är olikheterna i synsätt inte så stora.

I den allmänna diskussion som avslutade vår workshop, såg vi ett stort engagemang och en vilja att föra diskussionen kring sakfrågorna och inte endast fokusera mot den vanliga låsningen i resursfrågan, d v s vi får mer jämlik vård om vi får mer resurser till vården.