Jörgen Nordenström, professor emeritus KI, skriver i veckans blogg om problematiken kring vår syn på vårdköer och de lösningar som föreslås. Han menar att tillgänglighet till vård är en viktig kvalitetsaspekt där vårdköer är ett kvalitetsproblem som finns på verksamhetsnivå och att det måste lösas där. 

Trevlig läsning!

Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.

Statlig utredning om vårdköer bygger mer på förhoppningar än realism.

Jörgen Nordenström, professor emeritus i kirurgi, Karolinska institutet

Svensk sjukvård har haft ett närmast kroniskt problem med långa vårdköer sedan 1980-talet. I en internationell jämförelse har Sverige längre vårdköer än de flesta andra länder med motsvarande levnadsstandard. Idag väntar 80 000 patienter på en operation och närmare hälften har väntat mer än 90 dagar.

I ett uppmärksammat rättsfall i Kanada slog Högsta domstolen fast att ”vara uppsatt på en väntelista för vård, innebär att man inte får vård”, vilket är olagligt. Offentliga vårdgivare kan därför dras inför domstol och fällas för lagöverträdelse.

Nyligen har en statlig utredning adresserat problemet med dålig tillgänglighet, Vägen till en ökad tillgänglighet – långsiktig strategisk och i samverkan (SOU:2021:59). Man föreslår åtgärder på central nivå innefattande nya överenskommelser, kommittéer, utredningar, ett nytt nationellt vårdsöksystem och nya resurser. Frågan är dock hur realistiska utredningens förslag är för att lösa problemet med vårdköer? Man skriver förhoppningsfullt: ”det går att vända situationen … och arbeta utan väntetider och köer. Med allas samverkan, medarbetarnas engagemang och god planering kan vi gå långt!”

Den Statliga utredningen har gått i två fällor. Den ena är att underskatta komplexiteten i vårdköproblematiken, den andra är att överskatta betydelsen av centrala insatser på statlig och regional nivå. Situationer som gått överstyr, och där man tappat kontrollen, leder nästan reflexmässigt till att man vill stärka den centrala kontrollen. Det är vanligt att man ser vårdkön/väntelistan som själva problemet utan att se till hela den komplexa bild som skapar kö problematiken. Det är inte kön som ska åtgärdas utan alla de bakomliggande problem som skapar en kösituation. Det är inte heller logiskt att tro att central styrning automatiskt leder till förbättringar av problem som ligger på verksamhetsnivå.

I princip är väntelistor något enkelt: en samling patienter som har ett rättmätigt behov av en vård som ska ske i framtiden. Förklaringen till att vårdkö uppstår är också enkel: dessa existerar för att det finns en diskrepans mellan behovet av vård och tillgången till vård. I praktiken har det dock visat sig vara mycket svårt att bli av med vårdköer.

Den intuitiva lösningen för att minska vårdköer är att minska på inflödet av patienter och/eller tillföra mera resurser. I praktiken är problemet inte en enkel input/output relation. Detta synsätt är i grunden en otillräcklig förklaring eftersom vårdköerna vanligen är stabilt höga i Sverige. Vore det en kapacitetsbrist (resursbrist) skulle vårdköerna ständigt öka, vilket historiskt sett inte varit fallet. Svenska och internationella erfarenheter visar att tillförsel av extra resurser har en marginell effekt på köerna.

Det har påpekats att vårdköer har en helt annan komplexitet än till exempel bussköer eller köer till snabbkassor, och bättre beskrivs som ett ”förrädiskt/resistent problem” (Wicked Problem), där problemet verkar omöjligt att lösa på grund av att förutsättningarna är komplexa, motsägelsefulla, föränderliga, att det inte finns en enskild lösning och där det finns inbördes beroenden mellan problemets olika delar. Väntelistor är typexempel på ett komplext problem där det är svårt att förutse resultatet på grund av ständiga variationer och flaskhalsar i processen.

Vårdköer är i grunden ett kvalitetsproblem på verksamhetsnivå och måste lösas där. Tillgänglighet till vård är en viktig kvalitetsaspekt som påverkar många andra kvalitetsaspekter: långa väntetider är inte en säker vård, är naturligtvis ingen (verkningsfull) behandling, innebär resursslöseri, skapar ofta en ojämlik vård och är definitivt inte patientcentrerad. Tillgång/avsaknad av vård påverkar således alla dessa kvalitetsaspekter och är därför ett lackmustest på vården som helhet. Påståenden som ibland ses som ”Svensk sjukvård håller en hög kvalitet, men har problem med väntetider” är således missvisande. En mer rättvisande beskrivning är att svensk sjukvård har kvalitetsproblem som bland annat beror på långa vårdköer.

En OECD rapport (Sicilliani L, 2015) har jämfört olika länders strategier:

  • Väntetidsgaranti + sanktioner (England, Finland)
  • Valfrihet + konkurrens + privata alternativ (Danmark, Holland, Portugal)
  • Prioritering baserad på sjukdomsgrad (Nya Zeeland, Kanada)

Strategin som används i bland annat används i Danmark har visat sig vara den mest effektiva. Det saknas stöd för att väntetidsgaranti + resurstillskott + centralisering som föreslås i den statliga utredningen skulle vara en effektiv strategi.

Det som är mest iögonfallande i den statliga utredningen är avsaknaden av den omfattande vetenskapliga litteratur som finns inom området liksom avsaknaden av jämförelser av olika länders sätt att hantera vårdköer. Den erfarenhet som finns internationellt behövs för att kunna lösa den komplexa köproblematiken.

 

Jörgen Nordenström, professor emeritus i kirurgi, Karolinska institutet. Senior rådgivare i eget bolag, VBM Care och har haft uppdrag för Global Health Partners, ADL, GE Healthcare, SAP och KPMG.