Forum för Health Policy har lyft behovet av att betala för utfall och värde, inte minst inom hälso-och sjukvård och omsorg. Sociala utfallskontrakt (Social Impact Bonds) är ett viktigt verktyg. I veckans blogg ger Tomas Bokström, RISE, en översikt. (Se också podd och blogg.)
Som vanligt står skribenten själv för innehållet i inlägget. Kommentera gärna på vår hemsida eller i sociala medier.
Sociala utfallskontrakt/Social Impact Bonds – ett verktyg för omställning till mer preventiva och förebyggande hälsoinsatser?
Tomas Bokström, projektledare RISE
Runt om i världen eftersöks lösningar som kan bidra till förflyttningen mot mer av förebyggande och tidiga insatser inom hälso- och sjukvården och den bredare välfärdssektorn. Bakgrunden är en kombination av olika faktorer såsom att:
- livsstilssjukdomar – kallas ju också välfärdssjukdomar – ökar i omfattning och innefattar en större andel av världens befolkning;
- förväntningarna på vad välfärdstjänster ska leverera ökar och;
- bättre kunskap om potentialen i förebyggande insatser.
Sociala utfallskontrakt, som i vissa sammanhang benämns Social Impact Bonds, är en modell som syftar till att ge bättre förutsättningar för den önskade förflyttningen. Detta förväntas ske genom att i högre utsträckning fokusera på vilka utfall som ska uppnås snarare än produktion och aktiviteter, samt att ge incitament till berörda aktörer att uppnå förbättrade utfall. Incitamenten är dels ekonomiska genom att parterna delar ekonomisk risk för ej uppnådda utfall, dels kopplade till ökad transparens kring vilka resultat som uppnås. Med en styr- och uppföljningsmodell som ger alla berörda parter samma information ökar förutsättningarna att gemensamt arbeta för bästa möjliga utfall.
Genom dessa komponenter antas ett socialt utfallskontrakt kunna bidra till omställningen mot mer förebyggande och tidiga insatser och på sikt medföra en kulturförändring där proaktivitet och systematisk prövande av nya arbetssätt belönas. Utöver detta kan sociala utfallskontrakt även bidra till mer effektiva samarbeten mellan offentlig sektor och privata, såväl kommersiella som icke-vinstdrivande, aktörer genom att låta upphandlingar och kontrakt återspegla det sociala utfallskontraktets just beskrivna komponenter.
I den internationella definitionen av Social och Development Impact Bonds ingår i allmänhet att privata investerare är en del av kontrakten utöver en offentlig utfallsbetalare och en privat utförare av tjänster. Bakgrunden är att modellen ursprungligen inspirerats av så kallade private equity-investeringar i bolag, med logiken att investerarna ska vara en garant för utvecklad styrning och ett ihärdigt fokus på att uppnå de överenskomna utfallen. En annan funktion är att investerarna ska bidra med riskvilligt kapital och förmåga att skala fungerande lösningar.
I Sverige och även i Danmark har sociala utfallskontrakt prövats utan privata investerare, där den ekonomiska riskdelningen sker mellan den offentliga parten och utförarna. Erfarenheten talar för att modellen kan fungera lika väl utan privata investerare, givet att utförarna har tillräcklig likviditet för riskdelning och att avvakta en eventuell utfallsbetalning. Utifrån kontraktsteori och beteendeekonomi, som tillsammans med psykologi är de vetenskapliga discipliner som kan sägas ligga närmast ett socialt utfallskontrakt, så bör andra komponenter vara viktigare, såsom tydlighet och förankring av fastställda utfall, incitamentsmodellens utformning och formerna för gemensam styrning. Under kommande år förväntas evidensen för vad som är ”the secret sauce” i ett socialt utfallskontrakt öka.
Exempel från Sverige och Storbritannien
Det finns en stor variation av sociala utfallskontrakt, över hela världen. Enligt de databaser som Government Outcomes Lab, University of Oxford, samt Brookings Institution i Washington, förvaltar så finns mellan 250-280 exempel globalt. I Sverige var Norrköpings kommun först ut 2016-2020 med socialt utfallskontrakt för att ge bättre stöd till barn och unga placerade av Socialtjänsten. I kontraktet ingick även Leksell Social Ventures (LSV) som investerare och Iris Hadar som upphandlad utförare. Utvärderingen visar på goda sociala utfall och även de ekonomiska resultaten var på det stora hela goda, även om de senare inte var tillräckliga för att LSV skulle få tillbaka sina investerade medel.
Från Storbritannien finns flest exempel på Social Impact Bonds, det var här som utvecklingen började och den brittiska regeringen har genom flera så kallade utfallsfonder stimulerat och möjliggjort för kommuner att gå in i kontrakt. Två intressanta exempel är Reconnections SIB och Ways to Wellness. Den förra adresserar ensamhet hos äldre och gick ut på att aktivt matcha personer som bedömdes i risk för depression och som definierades som ensamma till olika former av sociala aktiviteter. En utvärdering av London School of Economics visar på lovande resultat, även om det inte gjorts en regelrätt effektutvärdering. Ways to Wellness adresserar hälsa och livskvalitet hos de med kroniska sjukdomar med målet att öka egenvård och minska vårdkonsumtionen hos målgruppen. Arbetet berör 8500 patienter inom Newcastle Gateshead Clinical Commissioning Group, och är med sin projekttid om 6 år också relativt långsiktigt. Interventionerna handlar om så kallad social prescribing, det vill säga olika former av sociala aktiviteter på recept. En vetenskaplig artikel som undersökt effekterna för typ-2-diabetiker har publicerats.
Slutsatser
Det finns många relevanta lärdomar att hämta från arbetet med sociala utfallskontrakt. Den stora variationen i utformning talar för att den lokala anpassningen är viktig, samtidigt som det finns några centrala kärnkomponenter. Statens roll för att möjliggöra en bredare utveckling av sociala utfallskontrakt är sannolikt central. Detta då det är svårt för enskilda kommuner och regioner att på egen hand ta ansvar för de långsiktiga utfall som är mest intressanta att påverka men som fördelas på flera aktörer, samt för att säkra att lärdomar och framgångsrika arbetssätt sprids och kan implementeras. Det är av detta skäl som RISE och SKR har tagit fram ett förslag på en svensk modell för så kallad nationell utfallsfinansiering.